НАГРАДНОЙ ЛИСТ*
(в ред. Постановления Губернатора Самарской области от 28.09.2012 N 150)
________________
* К наградному листу прилагается ходатайство на имя Губернатора Самарской области руководителя органа исполнительной власти Самарской области, государственного органа Самарской области, курирующего данное направление деятельности.
(в ред. Постановления Губернатора Самарской области от 28.09.2012 N 150)
При представлении к награждению руководителей организаций дополнительно представляются справки, подтверждающие отсутствие задолженностей по выплате заработной платы и по платежам в бюджеты всех уровней.
____________________________________________
(наименование города, района)
Почетный знак Губернатора Самарской области
____________________________________________
"За труд во благо земли Самарской"
____________________________________________
(наименование награды)
1. Фамилия, ___________________________________________________________
имя, отчество ______________________________________________________
2. Должность, место работы ____________________________________________
(точное наименование организации)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Пол ______________ 4. Дата рождения ________________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения _____________________________________________________
(республика, край, область, округ, город,
___________________________________________________________________________
район, поселок, село, деревня)