В уполномоченный орган местного
самоуправления; в уполномоченный орган
государственной власти Самарской области
(нужное подчеркнуть)
от ____________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
______________________________________,
______________________________________,
(должность и место работы)
паспорт серия ____________ N___________
выдан ________________________________,
домашний адрес _______________________,
телефон _______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СОЦИАЛЬНОЙ ВЫПЛАТЫ