В уполномоченный орган местного самоуправления; в уполномоченный орган государственной власти Самарской области (нужное подчеркнуть) | ||||||||||
от | ||||||||||
(фамилия, имя, отчество заявителя) | ||||||||||
, | ||||||||||
, | ||||||||||
(должность и место работы) | ||||||||||
паспорт: серия | N | |||||||||
выдан | , | |||||||||
домашний адрес: | , | |||||||||
телефон | ||||||||||
Заявление о постановке на учет в качестве нуждающегося в получении социальной выплаты | ||||||||||
Прошу поставить меня на учет в качестве нуждающегося в получении социальной выплаты в рамках Закона Самарской области "О предоставлении работникам органов государственной власти Самарской области, государственных органов Самарской области, органов местного самоуправления муниципальных образований в Самарской области, государственных учреждений Самарской области и муниципальных учреждений муниципальных образований в Самарской области социальных выплат на строительство или приобретение жилого помещения" в связи с (указать основание в соответствии с частью 1 статьи 3 Закона Самарской области "О предоставлении работникам органов государственной власти Самарской области, государственных органов Самарской области, органов местного самоуправления муниципальных образований в Самарской области, государственных учреждений Самарской области и муниципальных учреждений муниципальных образований в Самарской области социальных выплат на строительство или приобретение жилого помещения") | ||||||||||
со следующим составом семьи: | ||||||||||
1) | ; | |||||||||
(фамилия, имя, отчество члена семьи и его отношение к заявителю) | ||||||||||
2) | ; | |||||||||
(фамилия, имя, отчество члена семьи и его отношение к заявителю) | ||||||||||
3) | . | |||||||||
(фамилия, имя, отчество члена семьи и его отношение к заявителю) | ||||||||||
По месту жительства или пребывания совместно со мной зарегистрированы следующие лица: | ||||||||||
1. | ; | |||||||||
(Ф.И.О., число, месяц, год рождения) | ||||||||||
2. | ; | |||||||||
(Ф.И.О., число, месяц, год рождения) | ||||||||||
3. | . | |||||||||
(Ф.И.О., число, месяц, год рождения) | ||||||||||
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" выражаю(ем) согласие на обработку своих персональных данных с правом совершения следующих действий (операций) или совокупности действий (операций): сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, указанных выше и в прилагаемых к настоящему заявлению документах, с целью постановки на учет нуждающихся в получении социальной выплаты. | ||||||||||
Данное мною согласие на обработку вышеуказанных персональных данных действует бессрочно и может быть отозвано в письменной форме. | ||||||||||
N п/п | Фамилии, имена, отчества заявителя и членов его семьи | Подпись |
К заявлению приложены (указываются документы в соответствии с частью 1 статьи 4 Закона Самарской области "О предоставлении работникам органов государственной власти Самарской области, государственных органов Самарской области, органов местного самоуправления муниципальных образований в Самарской области, государственных учреждений Самарской области и муниципальных учреждений муниципальных образований в Самарской области социальных выплат на строительство или приобретение жилого помещения"): | |||||||
. | |||||||
Подпись заявителя: | |||||||
(фамилия, имя, отчество) | (подпись) | (дата) | |||||
Подписи совершеннолетних членов семьи заявителя (если имеются): | |||||||
(фамилия, имя, отчество) | (подпись) | (дата) | |||||
(фамилия, имя, отчество) | (подпись) | (дата) | |||||
(фамилия, имя, отчество) | (подпись) | (дата) | |||||
Документы принял | |||||||
" | " | г. | |||||
(подпись лица, принявшего документы)". | |||||||