ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы _____________________________________________________________
(наименование выборного органа местного самоуправления) <1>
"____" _________________ года
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем________________________________________
(самовыдвижение или выдвижение
___________________________________________________________________________
от избирательного объединения с указанием наименования
избирательного объединения)
кандидата в члены__________________________________________________________
(наименование выборного органа местного самоуправления) <1>
по_________________________________________________________________________
(наименование или номер избирательного округа)
гражданина____________________________________________________, родившегося
(гражданство) (фамилия, имя, отчество)
_______________, работающего_______________________________________________
(дата рождения) (место работы, занимаемая должность
__________________________________________________________________________,
или род занятий)
проживающего______________________________________________________________.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
иного населенного пункта, где находится место жительства)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства <2> | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес
места жительства, серия и номер паспорта или