В уполномоченный орган государственной власти Самарской области, обеспечивающий предоставление социальных выплат гражданским служащим, замещающим должности государственной гражданской службы Самарской области в органах исполнительной власти Самарской области, государственных органах Самарской области; Самарской Губернской Думе, (нужное подчеркнуть) | |||||||||
от | , | ||||||||
(фамилия, имя, отчество заявителя) | |||||||||
, | |||||||||
(должность и место работы) | |||||||||
паспорт: серия | N | ||||||||
выдан | , | ||||||||
домашний адрес: | , | ||||||||
телефон | |||||||||
Заявление о постановке на учет нуждающихся в получении социальной выплаты | |||||||||
Прошу поставить меня на учет нуждающихся в получении социальной выплаты в рамках Закона Самарской области "О предоставлении гражданским служащим Самарской области социальных выплат на строительство или приобретение жилого помещения" со следующим составом семьи: | |||||||||
1) | ; | ||||||||
(фамилия, имя, отчество члена семьи и его отношение к заявителю) | |||||||||
2) | ; | ||||||||
(фамилия, имя, отчество члена семьи и его отношение к заявителю) | |||||||||
3) | ; | ||||||||
(фамилия, имя, отчество члена семьи и его отношение к заявителю) | |||||||||
4) | . | ||||||||
(фамилия, имя, отчество члена семьи и его отношение к заявителю) | |||||||||
По месту жительства или пребывания совместно со мной зарегистрированы следующие лица: | |||||||||
1. | ; | ||||||||
(Ф.И.О., число, месяц, год рождения) | |||||||||
2. | ; | ||||||||
(Ф.И.О., число, месяц, год рождения) | |||||||||
3. | ; | ||||||||
(Ф.И.О., число, месяц, год рождения) | |||||||||
4. | . | ||||||||
(Ф.И.О., число, месяц, год рождения) | |||||||||
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" выражаю(ем) согласие на обработку своих персональных данных с правом совершения следующих действий (операций) или совокупности действий (операций): сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, указанных выше и в прилагаемых к настоящему заявлению документах, с целью постановки на учет нуждающихся в получении социальной выплаты. | |||||||||
Данное мною согласие на обработку вышеуказанных персональных данных действует бессрочно и может быть отозвано в письменной форме. | |||||||||
N п/п | Фамилии, имена, отчества заявителя и членов его семьи | Подпись |
К заявлению приложены (указываются документы в соответствии с частью 1 статьи 3 Закона Самарской области "О предоставлении гражданским служащим Самарской области социальных выплат на строительство или приобретение жилого помещения"): | ||||||||
1) | ; | |||||||
2) | ; | |||||||
3) | ; | |||||||
4) | ; | |||||||
5) | ; | |||||||
6) | ; | |||||||
7) | ; | |||||||
8) | ; | |||||||
9) | ; | |||||||
10) | ; | |||||||
11) | ; | |||||||
12) | ; | |||||||
13) | . | |||||||
Подпись заявителя: | ||||||||
(фамилия, имя, отчество) | (подпись) | (дата) | ||||||
Подписи совершеннолетних членов семьи заявителя (если имеются): | ||||||||
(фамилия, имя, отчество) | (подпись) | (дата) | ||||||
(фамилия, имя, отчество) | (подпись) | (дата) | ||||||
(фамилия, имя, отчество) | (подпись) | (дата) | ||||||
Документы принял | ||||||||
" | " | г. | ||||||
(подпись лица, принявшего документы) | ||||||||