Директору комплексного центра
социального обслуживания населения
_____________________________________
от __________________________________
(Ф.И.О.)
____________________________________,
____________________________________,
(дата рождения)
паспорт _____________________________
_____________________________________
(серия и номер)
____________________________________,
(кем и когда выдан)
зарегистрированного(ой) по адресу: __
____________________________________,
номер телефона ______________________
Заявление
Прошу предоставить путевку на санаторно-курортное лечение в
соответствии с Законом Самарской области "Об обеспечении отдельных
категорий граждан, постоянно проживающих на территории Самарской области,
путевками на санаторно-курортное лечение".
Приложение:
1) ___________________;
2) ___________________.
_________________________________________ _______________________________
(Ф.И.О. заявителя) (подпись, дата)
Документы принял:
_______________________________ ______________________________
(должность, Ф.И.О. лица, (подпись, дата)
принявшего документы)
М.П.