Руководителю управления (отдела)
социального обслуживания и защиты
населения администрации __________
___________________________ района
__________________________________
(инициалы, фамилия)
__________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
домашний адрес: __________________
телефон: _________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу возобновить выплату ежемесячной доплаты к назначенной мне пенсии
по _______________________________________________________________________,
(вид пенсии)
установленной в соответствии с Законом Самарской области "О ежемесячной
доплате к пенсии инвалидам боевых действий и членам семей погибших
(умерших) участников боевых действий, а также лиц, погибших
(умерших) при исполнении обязанностей военной службы (служебных
обязанностей)".
Ежемесячную доплату к пенсии получал(а) вместе с пенсией с ____________
по _______________.
Выплата ежемесячной доплаты прекращена с ______________________________
в связи с ________________________________________________________________.
При выезде на постоянное место жительства за пределы Самарской области
обязуюсь сообщить об этом в Главное управление социальной защиты населения
____________________________________________________ округа в установленные
законом сроки.
"___" _________ _____ г. __________________________________
(подпись заявителя)