ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
кандидата, выдвигаемого на присуждение
именной премии Губернатора Самарской области для одаренных
детей и подростков
Сведения о кандидате:
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Место учебы _______________________________________________________________
(полное наименование образовательной организации в соответствии
с уставом, положением)
Дата рождения _____________________________________________________________
Номинация _________________________________________________________________
(учебная и научно-исследовательская деятельность, художественное
творчество, любительский спорт, техническое творчество,
социально значимая деятельность)
Наименование конкурсных мероприятий, по итогам которых выдвигается
кандидат, достижения кандидата ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Домашний адрес, индекс ____________________________________________________
Контактные телефоны _______________________________________________________
Сведения о родителях ______________________________________________________
Сведения о заявителе:
Наименование заявителя ____________________________________________________
(с указанием организационно-правовой формы)
Ф.И.О. руководителя, его должность ________________________________________
Юридический и фактический адреса заявителя ________________________________
___________________________________________________________________________