Действующий

О ежемесячной доплате к пенсии лицам, имеющим особые заслуги перед Самарской областью (с изменениями на 15 июля 2024 года)



Приложение N 4
к Закону
Самарской области
"О ежемесячной доплате к пенсии лицам,
имеющим особые заслуги
перед Самарской областью"
(в ред. Законов Самарской области
от 13.10.2006 N 109-ГД, от 10.05.2007 N 34-ГД,
 от 11.04.2016 N 55-ГД, от 17.06.2020 N 74-ГД)

                                           

  В орган исполнительной власти
                                         Самарской области, уполномоченный
                                      в сфере социальной защиты населения,
                                     от __________________________________
                                        (фамилия, имя, отчество заявителя)
                                         домашний адрес __________________
                                        __________________________________
                                        телефон __________________________



ЗАЯВЛЕНИЕ


     Прошу возобновить  выплату  ежемесячной  доплаты  к  назначенной  мне

пенсии по __________________________________________________,

                              (вид пенсии)

установленной в соответствии с Законом  Самарской области  "О  ежемесячной

доплате  к пенсии лицам, имеющим особые заслуги перед Самарской областью".

     Ежемесячную  доплату  к  пенсии  получил(а)  вместе   с   пенсией   с

________________ по _________________.

    Выплата  ежемесячной  доплаты  к  пенсии  приостановлена (прекращена) с

____________ в связи с __________________________.

    При  поступлении  на  работу,  выезде на постоянное место жительства за

пределы  Самарской области обязуюсь сообщить об этом в орган исполнительной

власти   Самарской   области,  уполномоченный  в  сфере  социальной  защиты

населения, в установленные законом сроки.

     К заявлению приложены:

     1. Копия трудовой книжки на ___ л.

     2. Иные документы

     "___" __________ ___ г.               _______________________

                                             (подпись заявителя)


    Документы приняты

     "___" __________ ___ г.    __________________________________________

                                   (подпись лица, принявшего документы)