В орган исполнительной власти
Самарской области, уполномоченный
в сфере социальной защиты населения,
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
домашний адрес __________________
__________________________________
телефон __________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу возобновить выплату ежемесячной доплаты к назначенной мне
пенсии по __________________________________________________,
(вид пенсии)
установленной в соответствии с Законом Самарской области "О ежемесячной
доплате к пенсии лицам, имеющим особые заслуги перед Самарской областью".
Ежемесячную доплату к пенсии получил(а) вместе с пенсией с
________________ по _________________.
Выплата ежемесячной доплаты к пенсии приостановлена (прекращена) с
____________ в связи с __________________________.
При поступлении на работу, выезде на постоянное место жительства за
пределы Самарской области обязуюсь сообщить об этом в орган исполнительной
власти Самарской области, уполномоченный в сфере социальной защиты
населения, в установленные законом сроки.
К заявлению приложены:
1. Копия трудовой книжки на ___ л.
2. Иные документы
"___" __________ ___ г. _______________________
(подпись заявителя)
Документы приняты
"___" __________ ___ г. __________________________________________
(подпись лица, принявшего документы)