В орган исполнительной власти
Самарской области,
уполномоченный
в сфере социальной защиты
населения
от ______________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
домашний адрес ___________________
__________________________________
телефон __________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Самарской области "О ежемесячной доплате к
пенсии лицам, имеющим особые заслуги перед Самарской областью" прошу
установить мне ежемесячную доплату к пенсии, назначенной в соответствии с
Федеральными законами "О страховых пенсиях", "О занятости населения в
Российской Федерации", Законом Российской Федерации
"О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах
внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю
за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и
органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии
Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской
Федерации, и их семей"
__________________________________________________________________________.
(вид пенсии)
Прошу перечислять мне доплату к пенсии через отделение почтовой
связи по месту жительства/на лицевой счет
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(нужное подчеркнуть и заполнить)
При поступлении на работу, выезде на постоянное место жительства за
пределы Самарской области обязуюсь сообщить об этом в орган исполнительной
власти Самарской области, уполномоченный в сфере социальной защиты
населения, в установленные законом сроки.
К заявлению приложены:
1. Справка о назначенной пенсии.
2. Документы о награждениях:
___________________________________________________________________________