САМАРСКАЯ ГУБЕРНСКАЯ ДУМА

РЕШЕНИЕ

27 ОКТЯБРЯ 1998 ГОДА N 138

О ПРАВИЛАХ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ

________________________________________________________________________________________________     

Настоящее решение утратило силу. - Постановление Самарской Губернской Думы от 23 декабря 2003 г. N 873     

См. также:

Постановление Губернатора Самарской области от 15 апреля 1998 г. N 95

________________________________________________________________________________________________     

Рассмотрев представленные Губернатором Самарской области Правила обязательного медицинского страхования населения Самарской области и в соответствии со статьей 87 Устава Самарской области , Самарская Губернская Дума

РЕШИЛА:

1. Принять Правила обязательного медицинского страхования населения Самарской области.

2. Направить данные Правила Губернатору Самарской области для официального опубликования.

ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ

1. Общие положения

1.1. Правила обязательного медицинского страхования населения Самарской области (далее - Правила) разработаны на основе Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Типовых правил обязательного медицинского страхования, Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования ,  других нормативно-правовых  актов  Российской Федерации и Самарской области.

1.2. Правила регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования населения области.

1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" населению Самарской области гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Самарской области (далее Территориальной программой).

Территориальная программа состоит из следующих разделов:

- Виды медицинской помощи и перечень медицинских услуг, гарантированных жителям Самарской области за счет средств обязательного медицинского страхования.

- Условия оказания медицинской и лекарственной помощи в рамках Территориальной программы.

- Медицинские услуги, не входящие в Территориальную программу.

- Объемные и финансовые показатели Территориальной программы по городам и районам.

- Порядок приведения в соответствие стоимости объемов услуг, входящих в Территориальную программу, и финансовых ресурсов системы обязательного медицинского страхования населения Самарской области.

Территориальная программа разрабатывается Главным управлением здравоохранения Администрации Самарской области, согласовывается с территориальным фондом обязательного медицинского страхования и направляется Губернатору области до 1 июля года, предшествующего году начала реализации Территориальной программы.

После принятия постановления Губернатора области Территориальная программа направляется на рассмотрение Самарской Губернской Думы до 1 ноября года, предшествующего году начала реализации Территориальной программы.

1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования являются гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинская организация.

1.5. При обязательном медицинском страховании населения области страхователем неработающего населения является Администрация Самарской области и (или) органы местного самоуправления, в бюджетах которых предусмотрены страховые платежи на неработающее население. Договора обязательного медицинского страхования неработающего населения заключаются со страховыми медицинскими организациями, выбранными на основании конкурса, проводимого страхователем с участием представителей Администрации Самарской области, органов местного самоуправления городов и районов Самарской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области (далее Фонд). Положение о проведении на территории Самарской области конкурсов разрабатывается Администрацией Самарской области с участием Фонда.

Страхователями работающего населения являются работодатели, обязанные в соответствии с законодательством уплачивать взносы на обязательное медицинское страхование.

1.6. Договор обязательного медицинского страхования со страховыми медицинскими организациями заключают: Администрация Самарской области и (или) органы местного самоуправления, в бюджетах которых предусмотрены страховые платежи на неработающее население (Приложение N 2); руководители организаций и иных хозяйствующих субъектов - в отношении работающего населения (Приложение N 1).

1.7. Застрахованными являются жители Самарской области, в отношении которых заключены договоры обязательного медицинского страхования.

1.8. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, обладающие необходимым для осуществления обязательного медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о страховых медицинских организациях . Страховые медицинские организации осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе.

1.9. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области оказывают медицинские организации, основанные на любой форме собственности, имеющие соответствующую лицензию и аккредитованные в установленном порядке (далее - медицинские организации).

1.10. Льготное лекарственное обеспечение населения Самарской области, осуществляемое за счет средств обязательного медицинского страхования, могут оказывать аптечные организации, основанные на любой форме собственности, имеющие соответствующую лицензию и заключившие соответствующие договора.

1.11. Фонд создан для проведения государственной политики в области обязательного медицинского страхования, является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования на территории Самарской области и действует на основании Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования.

1.12. Бюджет Фонда, обеспечивающий выполнение Территориальной программы, согласовывается с Администрацией области и утверждается правлением Фонда на основе принятой Самарской Губернской Думой территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Самарской области и утвержденного бюджета области.

Фонд финансирует страховые медицинские организации и оплачивает медицинские услуги медицинским организациям в рамках Территориальной программы. Для обеспечения стабильного финансирования Фонд создает страховые фонды и резервы в соответствии с Положением о фондах и резервах территориального фонда обязательного медицинского страхования, утверждаемым правлением Фонда.

Фонд несет ответственность за финансирование системы обязательного медицинского страхования населения Самарской области в пределах утвержденного бюджета Фонда.

1.13. Исполнительная дирекция Фонда ежеквартально информирует Администрацию Самарской области, органы местного самоуправления городов и районов Самарской области и ежегодно отчитывается перед Администрацией области и Губернской Думой об исполнении бюджета Фонда, также о размерах финансовых фондов, резервов, средствах на ведение дела исполнительной дирекции Фонда и его филиалов, раз в год публикует в средствах массовой информации отчет о доходах и использовании средств ОМС, а также результаты деятельности Фонда.

2. Взаимоотношения территориального фонда обязательного медицинского страхования со страхователями

2.1. Страхователи, расположенные на территории области, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов (платежей) в Фонде (его филиалах) и уплачивать страховые взносы (платежи) и штрафы в порядке и в размерах, определенных Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 г. N 4543-1 "О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год", и инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета Министров Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018, настоящими Правилами, договорами страхования работающего и неработающего населения и другими нормативными актами.

2.2. Страховые взносы и платежи являются финансовыми средствами, гарантирующими получение медицинской помощи населением Самарской области в объеме Территориальной программы.

Индексация страхового платежа на неработающее население производится на основании постановления Губернатора области.

3. Взаимоотношения территориального фонда обязательного   медицинского страхования и страховых медицинских организаций

3.1. Фонд или его филиалы финансируют в пределах средств, утвержденных территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Самарской области, страховые медицинские организации на основании договора о финансировании обязательного медицинского страхования (Приложение N 3), который регулирует взаимоотношения Фонда и страховой медицинской организации. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования страховых медицинских организаций на обязательное медицинское страхование, утвержденным Губернатором области.

3.2. Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации в заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последней заключенных договоров страхования и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Территориальной программы в полном объеме.

Филиалы страховых медицинских организаций, находящихся на других территориях, имеющие лицензию на право проведения обязательного медицинского страхования на территории Самарской области, при наличии доверенности, заключают с Фондом договоры о финансировании обязательного медицинского страхования на общих основаниях от имени страховой медицинской организации.

3.3. Фонд обязан по договору со страховой медицинской организацией финансировать ее в соответствии с количеством застрахованных, определяемым в соответствии с базой данных застрахованных, сформированной Фондом, и Положением о порядке информационного взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования на территории Самарской области, утверждаемого Главным управлением здравоохранения Администрации области и Фондом по согласованию с Самарской областной врачебной ассоциацией страховых медицинских организаций.

3.4. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов (платежей) от страхователей Фонд обязан принимать к ним меры, предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, другими нормативными актами.

Исполнительная дирекция представляет правлению Фонда информацию о неплательщиках для принятия в установленном порядке мер по приведению в соответствие финансовых средств Фонда и объемов медицинских услуг, включенных в Территориальную программу.

Фонд обязан своевременно (в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования) информировать страховую медицинскую организацию о неуплате или неполном поступлении средств страхователя на счета Фонда.

3.5. При несвоевременном и (или) неполном перечислении Фондом страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование, рассчитываемых в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования страховых медицинских организаций на обязательное медицинское страхование, Фонд уплачивает страховой медицинской организации пени от недополученной ею суммы в размере, определяемом договором.

3.6. Страховые медицинские организации, имеющие застрахованных по договорам обязательного медицинского страхования на территории Самарской области, обязаны своевременно представлять Фонду информацию о количестве и составе застрахованных в соответствии с Положением о порядке информационного взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования на территории Самарской области; об объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими Территориальной программы; о размерах штрафных санкций, начисленных ими медицинским организациям: данные о расходах на ведение дела, формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию; другую необходимую информацию в объеме, установленном договором финансирования обязательного медицинского страхования.

Показатели и формы плановой отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации и Государственным комитетом Российской Федерации по статистике.

3.7. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках Территориальной программы она обращается в Фонд за субвенцией в порядке, определенном договором о финансировании обязательного медицинского страхования и Положением о порядке формирования и использования финансовых фондов и резервов страховых медицинских организаций, утвержденным Фондом.

Фонд в течение 15 дней со дня получения от страховой медицинской организации сведений в обоснование потребности в субвенции и при установлении объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным вправе возместить страховой медицинской организации недостающие средства из резервных фондов либо вынести обоснованное решение об отказе.

При установлении экспертами Фонда не целевого использования субвенции страховая медицинская организация возвращает Фонду субвенции в части, использованной не по назначению, и уплачивает штраф в размере, определенном договором.

3.8. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации используют на оплату медицинских услуг в соответствии с объемными и финансовыми нормативами видов медицинской помощи, входящими в Территориальную программу, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, в том числе на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием.

3.9. Нормативы формирования финансовых фондов, резервов, средств на ведение дела и состав средств на ведение дела для страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование по средствам, полученным на обязательное медицинское страхование и порядок их использования определяется Положением о порядке формирования и использования финансовых фондов и резервов страховых медицинских организаций.

Предельные размеры финансовых фондов, резервов, средств на ведение дела и состав средств на ведение дела страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование, и порядок их использования определяется Фондом в соответствии с Типовыми правилами обязательного медицинского страхования  и Правилами обязательного медицинского страхования населения Самарской области.

3.10. По окончании календарного года страховыми медицинскими организациями определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования и, в случае превышения доходов над расходами, сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий и на формирование дохода страховой медицинской организации в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом.

3.11. В случае выявления в деятельности страховой медицинской организации нарушений законодательства Российской Федерации, Фонд имеет право приостановить финансирование и одновременно обратиться с ходатайством в органы, выдавшие лицензию на обязательное медицинское страхование, о приостановлении или аннулировании данной лицензии.

После приостановления финансирования Фонд временно, без ухудшения медицинского обслуживания и увеличения объема затрат, обеспечивает проведение обязательного медицинского страхования в части оплаты медицинских услуг, оказанных застрахованным данной страховой медицинской организацией гражданам, своими филиалами или привлекает другие страховые медицинские организации.

3.12. Страховая медицинская организация несет ответственность перед Фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования резервов.

3.13. Полученный за счет использования временно свободных средств доход используется на пополнение резервов и формирование доходов страховой медицинской организации в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом.

3.14. Средства, полученные в виде штрафов и пени по договору о финансировании обязательного медицинского страхования, направляются страховыми медицинскими организациями в фонды и резервы, в соответствии с Положением о порядке формирования и использования финансовых фондов и резервов страховых медицинских организаций.

3.15. Фонд осуществляет контроль за рациональным использованием финансовых средств, направляемых на обязательное медицинское страхование, включая контроль за выполнением страховыми медицинскими организациями их обязательств по организации предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи установленного объема и надлежащего качества.

4. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации

4.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации регулируются статьями 4 и 9 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" , настоящими Правилами и определяются договорами обязательного медицинского страхования.

4.2. Договор обязательного медицинского страхования заключается на календарный год.

4.3. Договор страхования предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинскую организацию с целью получения необходимой медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой.

4.4. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.

4.5. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные договором.

Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор страхования не менее чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.

4.6. В случае расторжения договора или его отсутствия у страхователя Фонд временно (до момента заключения договора страхования между страхователем и страховой медицинской организацией) берет на себя функцию оплаты медицинских услуг медицинской организации на договорной основе согласно Положению о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области, которое утверждается Главным управлением здравоохранения Администрации Самарской области и правлением Фонда по согласованию с Самарской областной ассоциацией врачей, Самарской областной ассоциацией страховых медицинских организаций и Самарским областным комитетом профсоюза работников здравоохранения.

5. Взаимоотношения страховых медицинских организаций и медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования

5.1. Отношения между медицинской организацией и страховой медицинской организацией строятся на основании договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, предусматривающих или подушевую оплату амбулаторно-поликлинической помощи для медицинских организаций первичной медико-санитарной помощи или оплату по законченному случаю для медицинских организаций, оказывающих стационарную и стационарозамещающую помощь, скорую медицинскую помощь, включая услуги санитарной авиации, санаторную помощь больным туберкулезом, детям и др.

Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых медицинской организацией услуг с указанием их объема.

Договор на оказание первичной медико-санитарной помощи предусматривает разработку заказа на оказание прикрепленным жителям стационарной, стационарозамещающей и скорой медицинской помощи, который медицинская организация первичной медико-санитарной помощи формирует совместно со страховой медицинской организацией.

5.2. Медицинская организация не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на получение услуг в этой медицинской организации.