УДОСТОВЕРЕНИЕ N ___
Выдано _____________________________________________________
Ф. И. О.
в том, что он(а) является членом инициативной группы по выборам
органа территориального общественного самоуправления на
территории ___________________________________ района
Подпись Главы
Администрации района
МП Дата выдачи
Действительно до ________________