О порядке определения платы и взимания платежей за загрязнение окружающей природной среды в результате сброса загрязняющих веществ в водные объекты через системы канализации предприятиями-абонентами на территории г. Самары.(с изменен.25.11.96 N 1615)

     ____________________________________________________________
       (полное наименование предприятия (организации), почтовый
     ____________________________________________________________
                 адрес, телефон

_________________________________________________________________
NN|      Наименование              |Сумма платы,     | Примечание
пп|      показателей               | руб.            |
  |                                |-----------------|
  |                                |в т.ч. за период:|
  |                                |--------|--------|
  |                                |  кв.   |  кв.   |
__|________________________________|________|________|___________
1.  Платежи за загрязнение:
    - в пределах ПДС
    - в пределах установлен.
      норматив.
    - сверхлимитный сброс
2.  Иски
3.  Штрафы
4.  Другие платежи (расшифровать)