Форма заявления
о предоставлении муниципальной услуги
В______________________________
(наименование органа, уполномоченного
на выдачу согласования)
Заявитель_________________________
(полное наименование заявителя -
________________________________________
юридического лица, юридический,
__________________________________
почтовый адрес, телефон,
__________________________________
Ф.И.О. руководителя, банковские
________________________________________
реквизиты (наименование банка, р/с, к/с
__________________________________
БИК); Ф.И.О. заявителя - физического
__________________________________
лица, паспортные данные
ЗАЯВЛЕНИЕ
от «__»_______________20___ года
Прошу __________________________________________________________________
(наименование заявителя)
согласовать установку шлагбаума, иного ограждения (цепей, столбов, бетонных блоков и плит, других сооружений, устройств и объектов)
________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть, в случае согласования иного объекта указать какого именно)
к объекту недвижимости:__________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего право заявителя на объект недвижимости,
проезд к которому необходимо ограничить)
________________________________________________________________________
расположенного на земельном участке по адресу: _____________________________
________________________________________________________________________
При этом сообщаю:
- согласование установки объекта с органом безопасности дорожного движения получено за №_____________ от «___»_______________20___года;
- согласование установки объекта с органом пожарного надзора получено за №_____________ от «___»_______________20___года.
Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в уполномоченный орган, выдавший согласование установки шлагбаума, иного ограждения.
Приложения:
1.______________________________________________________________________
2.______________________________________________________________________
3.______________________________________________________________________
Заявитель_______________________________________________________________
(для юридического лица: должность, Ф.И.О.; для физического лица: Ф.И.О.,
________________________________________________________________________