Об утверждении Порядка оформления, государственной регистрации и выдачи лицензий на пользование участками недр местного значения (с изменениями на 9 декабря 2015 года)

(оформляется на бланке заявителя)

Министру экологии и природных ресурсов
Нижегородской области
______________________________________

(Ф.И.О.)

Заявка
на внесение изменений в условия лицензии на пользование
участком недр местного значения

     1. Заявитель _________________________________________________________________

     (указать данные о заявителе)

     2. _________________________________________________________________________

     (указать коды ОКПО, ОГРН, ИНН, КПП)

     3. _________________________________________________________________________

     (для юридических лиц - юридический и почтовый адрес,
     для физических лиц - адрес места жительства)

телефон ________________________________ телефакс ______________________________
     4. _________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество физического лица
     или законного представителя юридического лица)

направляет материалы для  внесения изменений в лицензию на пользование участком недр _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

(указывается серия, номер, вид лицензии, вид пользования недрами,

_____________________________________________________________________________

вид полезного ископаемого, наименование и расположение участка,
месторождения, срок действия лицензии)

_____________________________________________________________________________
Приложение:
(указывается список прилагаемых документов согласно перечню документов, представляемых заявителем для внесения изменений в лицензию на пользование участком недр местного значения).

Заявитель                                                         (подпись)
_____________________________________________________________________________

М.П.".