Об утверждении административного регламента государственных казенных учреждений Нижегородской области "Управление социальной защиты населения" по предоставлению государственной услуги "Выдача удостоверений многодетной семьи Нижегородской области" (с изменениями на 3 апреля 2017 года)

В государственное казенное учреждение Нижегородской области "Управление социальной защиты населения ______________ района\ города"

Заявление

Ф.И.О___________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства_______________________________________________________________
Адрес фактического места проживания______________________________________________________________
Паспортные данные _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Ф.И.О., паспортные данные супруга
(супруги) _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Прошу
выдать удостоверение многодетной семьи Нижегородской области

заменить удостоверение многодетной семьи Нижегородской области на новое
выдать дубликат удостоверения многодетной семьи Нижегородской области   
    перерегистрировать удостоверение многодетной семьи Нижегородской области (строка введена приказом министерства социальной политики области от 11.11.2014 № 523)

в  соответствии  с  Порядком   выдачи  удостоверений  многодетной  семьи Нижегородской   области,   утвержденным  приказом  министерства  социальной политики Нижегородской области от 13.07.2010 № 316.

Сведения о детях:

(таблица в ред. приказа министерства социальной политики области от 01.06.2015 № 351  - см. предыдущую редакцию)  

№п/п

ФИО

Дата рождения

Наименование,  
№ детской образовательной организации

Дополнительная информация

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

     "___" _______________20   г.                         ____________________
     Подпись заявителя
     №________   ____________20  г.       ______________________________
                                                Ф.И.О.  и подпись специалиста

Обязуюсь своевременно извещать ГКУ "Управление социальной защиты населения _________ района\города Нижнего Новгорода" о наступлении обстоятельств, влекущих изменения условий предоставления государственной услуги.
Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных. В целях реализации моих прав на государственную поддержку орган (государственное учреждение) социальной защиты населения вправе осуществлять сбор, систематизацию, хранение, уточнение, использование моих персональных данных в течение необходимого срока, за исключением размещения их в общедоступных источниках.

Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании заявления, поданного в орган (государственное учреждение) социальной защиты населения.

Представленные документы:
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Дополнительные сведения о семье:
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________  
Дата_____________20   г.                                            ______________________
     Подпись заявителя

(Дата обращения)

(ФИО заявителя)

(Фамилия специалиста, принявшего заявление, контактный телефон)

(Роспись в получении )