ПРИЛОЖЕНИЕ 1
к административному регламенту
министерства государственного имущества и земельных
ресурсов Нижегородской области по предоставлению
государственной услуги "Предоставление на праве
постоянного (бессрочного) пользования земельных
участков, государственная собственность на которые не
разграничена на территории города Нижнего Новгорода,
и земельных участков, находящихся в собственности
Нижегородской области, на которых расположены
здания, строения, сооружения"
|
В министерство государственного имущества
и земельных ресурсов Нижегородской области
----------------------------------------------------
(орган, уполномоченный на распоряжение
земельными участками)
От ________________________________________________________________________
(для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая форма,
___________________________________________________________________________
(в соответствии с Уставом); для физических лиц - фамилия, имя, отчество,
________________________________________________________ (далее заявитель).
паспортные данные)
Свидетельство о внесении записи в Единый государственный реестр
юридических лиц: серия _______ N ________________________________ от
____________ 20__ г.
Юридический адрес:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Почтовый (фактический) адрес: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН _________________________________, ОКПО ______________________________,
ОКВЭД _____________________________________________________________________
Расчетный счет: ___________________________________________________________
в _________________________________________________, БИК _________________,
Кор./счет _________________________________________________________________
Телефон: ____________________________, факс: ______________________________
Электронная почта: ________________________________________________________
Адрес заявителя(ей): ______________________________________________________
(почтовый адрес с обязательным указанием
___________________________________________________________________________
почтового индекса)
Руководитель (для юридических лиц) ________________________________________
(Ф.И.О.)
Документ, подтверждающий действие полномочий ______________________________
(протокол, приказ о назначении)
___________________________________________________________________________
(срок действия полномочий)
Прошу(сим) предоставить на праве _________________ земельный участок,
находящийся в государственной собственности, площадью _____________ кв. м,
кадастровый номер _____________________, на котором расположен(ы) объект(ы)
недвижимости, принадлежащие заявителю на праве ____________________________
(далее - земельный участок), на срок ______________________________________
для _______________________________________________________________________
(предполагаемое целевое использование запрашиваемого земельного участка)
1. Сведения о земельном участке: <*>
1.1. Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:
___________________________________________________________________________
(город, район, село и т.д.)
___________________________________________________________________________
(улица, дом либо иные адресные ориентиры)
1.2. Вид права, на котором используется земельный участок ________________
___________________________________________________________________________
(аренда, постоянное (бессрочное) пользование и др. и реквизиты документа,
___________________________________________________________________________
удостоверяющего право)
2. Сведения об объектах недвижимости, расположенных на земельном участке:
2.1. Перечень объектов недвижимости:
|
| | | | |
N п/п | Наименование
объекта и его адресные
ориентиры | Правообладатель | Кадастровый (инвентарный) номер здания, строения, сооружения, реквизиты
правоустанавливающих документов | Распределение долей в праве
собственности на
объект недвижимости <**> |
| | | | |
--------------------------------
<*> Здесь и далее указываются сведения на день составления заявки.
<**> Заполняется при наличии нескольких собственников объекта(ов) недвижимости.
На земельном участке отсутствуют объекты недвижимости, находящиеся в собственности иных лиц.
На момент подачи заявки земельный участок и расположенные на нем объекты недвижимости не являются предметом залога, в споре и под запрещением (арестом) не состоят ___________________________
Ответственность за достоверность представленных сведений несет заявитель.
Заявитель: ________________________________________________ _______________
(должность, Ф.И.О. руководителя или его (подпись)
представителя или Ф.И.О. физического лица)
"___" __________ 20__ г.
М.П.