Об утверждении административного регламента министерства экологии и природных ресурсов Нижегородской области по предоставлению государственной услуги "Организация и проведение государственной экологической экспертизы объектов регионального уровня" (с изменениями на 11 июня 2021 года)

СХЕМА РАСПОЛОЖЕНИЯ РЕКВИЗИТОВ ЗАЯВЛЕНИЯ

АДРЕСАТ (01)

НАИМЕНОВАНИЕ ВИДА ДОКУМЕНТА (03)

ТЕКСТ (04), ЗАЯВИТЕЛЬ (02), ПОДПИСЬ ЗАЯВИТЕЛЯ (05)

отметка о поступлении документа в орган исполнительной власти (06)

подпись сотрудника, принявшего документ (07)

Прошу провести государственную экологическую экспертизу ________________

_________________________________________________________________________

(указываются наименование представляемой документации (адресный ориентир)

Анкета заявителя:

1.   Заявитель __________________________________________________________

Ф.И.О. физического лица / полное наименование юридического лица

2.   ____________________________________________________________________

Реквизиты  документа,  удостоверяющего личность  (наименование,

_________________________________________________________________________

серия,  номер,  кем  и  когда выдан), и  ИНН  (при  наличии)  /

________________________________________________________________________

документы о регистрации юридического лица, ИНН, ОКПО

3. ______________________________________________________________________

Адрес   постоянного   места  жительства  или  преимущественного

_________________________________________________________________________

пребывания  (область, город, улица, дом,  корпус,  квартира.  В

_________________________________________________________________________

случае временной регистрации указать также и ее полный адрес) /

_________________________________________________________________________

юридический и фактический адрес

4. ____________________________________________________________________

     Ф.И.О.   уполномоченного  представителя,  ИНН   или   реквизиты

_________________________________________________________________________

документа, удостоверяющего личность (наименование, серия,

_________________________________________________________________________

номер, кем и когда выдан)

5.   ____________________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия доверенного лица

_________________________________________________________________________

(наименование, номер и дата)

6.   ____________________________________________________________________

Расчетный счет, наименование банка, корреспондентский счет, БИК

7.   Для оказания государственной услуги по __________________________________

_________________________________________________________________________

8.   ____________________________________________________________________

Контактный телефон

Приложение:

1. ________________________________________________________________

(Наименование документа, количество экземпляров, количество листов)