Кем представляется: _____________________________________________________
(Наименование банка)
Кому представляется: ____________________________________________________
Исполнитель: _____________________________________
Телефон: _________________________________________
Заявка
на перечисление средств местного бюджета
№ п/п | Фамилия, имя, отчество владельца свидетельства | Паспорт (серия, номер) | Свидетельство | Сумма по правоуста- навливающим документам * | Размер социаль- ной выплаты, | Адрес приобретае- мого жилого | Площадь приобретае- мого жилого | Номер банковско- го счета | Наименование банка (номер филиала (отделения), наименование филиала (отделения), ИНН | |
Серия и номер | Размер социаль- ной выплаты (рублей) | (рублей) | подлежа- щей перечисле- нию (рублей) | помещения | помещения (м2) | банка, КПП филиала (отделения), БИК филиала (отделения), корреспондентский счет филиала (отделения), наименование РКЦ) | ||||
Итого: | ||||||||||
Руководитель _______________________ ____________ / ________________
должность подпись Ф.И.О
* - документы, представленные распорядителем счета в банк для оплаты приобретаемого жилого помещения