О порядке и условиях предоставления в Нижегородской области стационарного социального обслуживания (с изменениями на 21 января 2013 года)

Корешок к направлению № ______ Выдано "____" ______________20___г.

Комплексный центр социального обслуживания населения (центр социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов)  ____________________ района (города) Нижегородской области

ФИО________________________________________________________________________

Категория:____________________________ Группа инвалидности: __________________

Наименование стационарного учреждения: _________________________________________
____________________________________________________________________________

Министерство социальной политики Нижегородской области
Комиссия по направлению граждан в стационарные учреждения социального обслуживания

Направление № ________

на зачисление лица на стационарное социальное обслуживание в стационарное учреждение

Выдано "____"___________ 20___г.   Действительно до "____" _____________ 20____г.

Наименование стационарного учреждения:_______________________________________
____________________________________________________________________________
     ФИО________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:      _______________________________

(паспорт, свидетельство о рождении)

серия

Дата выдачи

номер

Дата рождения

Кем выдан

Место рождения

Адрес регистрации:

Адрес фактического места жительства: ___________________________________________

Категория: ____________________________ Группа инвалидности: ___________________

Адрес стационарного учреждения: _______________________________________________

Председатель комиссии                              ________________              /_________________/

Секретарь+++++++++++++.________________            /_________________/

МП

Отрывной талон к направлению № ____
на зачисление лица на стационарное социальное обслуживание в стационарное учреждение,
выданному "_____" ___________ 20___ г.    

__________________________________________________________________________
(наименование стационарного учреждения)

извещает министерство социальной политики Нижегородской области о том, что "____"__________20___г. в учреждение зачислен на стационарное социальное обслуживание

_____________________________________________________________________________

(ФИО)

(договор о стационарном социальном обслуживании № ______ от "____" _________20___г.)

Личная подпись лица (законного представителя)                  Директор учреждения:
     _______________ /________________/      ____________________/________________/

     МП