О порядке и условиях предоставления в Нижегородской области стационарного социального обслуживания (с изменениями на 21 января 2013 года)
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
к Положению о порядке и условиях
предоставления в Нижегородской области
стационарного социального обслуживания
(в ред. постановления Правительства области от 07.06.2011 № 432)
В комплексный центр социального обслуживания населения (центр социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов) ____________________ района (города) Нижегородской области
от ____________________________________________________________________________
(ФИО лица, изъявившего желание на зачисление на стационарное социальное обслуживание, или его законного представителя)
Документ, удостоверяющий личность лица, в отношении которого рассматривается вопрос о зачислении на стационарное социальное обслуживание: паспорт
свидетельство о рождении
серия | Дата выдачи | ||
номер | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения | ||
Адрес регистрации: | |||
Адрес фактического места жительства:_______________________________________ | |||
Паспортные данные законного представителя:
серия | Дата выдачи | ||
номер | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения | ||
Адрес регистрации: | |||
Адрес фактического места жительства:_______________________________________ | |||
Заявление
Прошу направить
меня | |||||||||
моего ребенка | |||||||||
подопечного | |||||||||
на стационарное социальное обслуживание в стационарное учреждение | |||||||||
дом-интернат общего типа | |||||||||
дом-интернат для ветеранов войны и труда | |||||||||
специальный дом-интернат (отделение) | |||||||||
психоневрологический интернат | |||||||||
детский дом-интернат для умственно отсталых детей | |||||||||
при желании указать наименование выбранного учреждения ______________________
О себе (ребенке, подопечном) сообщаю следующее:
статус инвалида | есть | нет | группа инвалидности | 1группа | 2группа | 3группа | |||||||||||||||
ребенок-инвалид | |||||||||||||||||||||
наличие в собственности жилых помещений (в случае отсутствия указать причину) | |||||||||||||||||||||
жилой дом | часть жилого дома | квартира | часть квартиры | комната | |||||||||||||||||
_____________________________________________________________________________
(причина отсутствия жилых помещений в собственности)
С условиями зачисления на стационарное социальное обслуживание, порядком и условиями предоставления, оплаты стационарного социального обслуживания, порядком и условиями временного выбытия, перевода и отчисления из стационарного учреждения ознакомлен (а) и согласен (а).
Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных. В целях реализации моих прав на социальное обслуживание орган социальной защиты населения (государственное учреждение) вправе осуществлять сбор, систематизацию, хранение, уточнение, использование моих персональных данных в течение необходимого срока, за исключением размещения их в общедоступных источниках.
"______" ________________ 20___г. _________________ /____________________/
(дата) (подпись) (ФИО)
Оборотная сторона
К заявлению прилагаются следующие документы:
№ п\п | Наименование документа | Отметка о наличии |
1 | Копия документа, удостоверяющего личность лица, в отношении которого рассматривается вопрос о зачислении на стационарное социальное обслуживание | |
2 | Копия документа, удостоверяющего личность законного представителя | |
3 | Копия свидетельства о рождении | |
4 | Копия вкладыша в свидетельство о рождении, подтверждающего наличие у ребенка гражданства Российской Федерации | |
5 | Справка, выданная органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, о виде и размере пенсии | |
6 | Копия страхового медицинского полиса обязательного страхования граждан | |
7 | Копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования | |
8 | Справка органов местного самоуправления муниципальных образований Нижегородской области, организаций жилищно-коммунального хозяйства о составе семьи заявителя | |
9 | Медицинская карта с выпиской из истории болезни, сведениями о профилактических прививках, заключениями врачей-специалистов: терапевта, педиатра, психиатра, дермато-венеролога, онколога, нарколога, фтизиатра, инфекциониста, хирурга, окулиста, стоматолога, с указанием степени транспортабельности, мобильности (передвигается самостоятельно, находится на постельном режиме, передвигается по комнате, на кресле-коляске), рекомендуемого типа стационарного учреждения социального обслуживания | |
10 | Заключение врачебной комиссии с участием врача-психиатра о наличии у лица психического расстройства, лишающего его возможности находиться в неспециализированном учреждении для социального обеспечения, а в отношении дееспособного лица - также и об отсутствии оснований для постановки перед судом вопроса о признании его недееспособным (в случае зачисления в стационарные учреждения психоневрологического типа) | |
11 | Результат анализа на ВИЧ | |
12 | Результат флюорографического исследования или результат исследования мокроты на БК | |
13 | Копия справки бюро медико-социальной экспертизы | |
14 | Копия индивидуальной программы реабилитации | |
15 | Справка, копия свидетельства, удостоверения или иного документа установленного образца о праве на льготы | |
16 | Копия решения суда о признании лица недееспособным | |
17 | Копия решения органа опеки и попечительства о назначении опекуна (попечителя) или о возложении исполнения обязанностей опекуна (попечителя) | |
18 | Копия решения суда о признании лица ограниченно дееспособным | |
19 | Заключение областной психолого-медико-педагогической комиссии | |
20 | Копии паспортов родителей ребенка | |
21 | Документы, устанавливающие статус детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей | |
22 | Документ о закреплении за ребенком жилой площади | |
23 | Копия решения органа опеки и попечительства о помещении лица в психоневрологическое учреждение | |
24 | Копия справки об освобождении из мест лишения свободы | |
25 | ||
26 | ||
27 |
Заявление принято и зарегистрировано "____" _____________ 20___г. № __________
Специалист Управления _________________ /_____________________/
(подпись) (ФИО)