Об утверждении административного регламента администрации города Нижнего Новгорода по исполнению муниципальной функции «Осуществление муниципального земельного контроля за использованием земель ... (с изменениями на 14 марта 2012 года)

Приложение № 1
к административному регламенту администрации города Нижнего Новгорода
     по исполнению муниципальной функции «Осуществление муниципального
     земельного контроля за использованием земель юридическими лицами
     и индивидуальными предпринимателей на территории муниципального образования
      городской округ город Нижний Новгород»

АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА НИЖНЕГО НОВГОРОДА

Акт проверки
органом муниципального земельного контроля
юридического лица, индивидуального предпринимателя

 № ______

г. Нижний Новгород                                                                                                                      «___»_____________200  г.

                                                                                                                                                         «____» час. «_____» мин.

                                                                                                                                                     (дата и время составления акта)

По  адресу/адресам:  __________________________________________________________________________________

                                          (место проведения проверки)

На основании: _____________________________________________________________________________________________________

                                         (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена ___________________________________________________проверка в отношении:_____________________________

                            (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

__________________________________________________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее-при наличии) индивидуального предпринимателя)

соблюдения требований по использованию земель на земельном участке площадью___________кв.м, расположенном по адресу: __________________________________________________________________________________________________________________,

Дата и время проведения проверки:

«____»________________20___г.   с_____час._____мин.    До ______час._______мин.  Продолжительность______________________

«____»________________20___г.   с_____час._____мин.    До ______час._______мин.  Продолжительность______________________

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, обособленных структурных подразделений юридического лица или осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки:_________________________________________________________________________________

Акт составлен:____________________________________________________________________________________________________

                          (наименование органа муниципального земельного контроля)

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен: (заполняется при проведении выездной проверки)

________________________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О., подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

________________________________________________________________________________________________________________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)