В _______________________________________________________________________ (указывается наименование кадрового подразделения государственного органа Нижегородской области) Справка _________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, дата рождения) ________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________, (место службы и занимаемая должность) проживающий по адресу: __________________________________________________ (адрес места жительства) _________________________________________________________________________, сообщаю сведения о своих доходах за отчетный период с 1 января 20 ___г. по 31 декабря 20___ г., об имуществе, принадлежащем мне на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату): |
Раздел 1. Сведения о доходах
№ п/п | Вид дохода | Величина дохода(руб.) |
1 | 2 | 3 |
1 | Доход по основному месту работы | |
2 | Доход от педагогической деятельности | |
3 | Доход от научной деятельности | |
4 | Доход от иной творческой деятельности | |
5 | Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | |
6 | Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | |
7 | Иные доходы (указать вид дохода): | |
1) | ||
2) | ||
3) | ||
8 | Итого доход за отчетный период |
_________________
Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.
Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.
Раздел 2. Сведения об имуществе
2.1. Недвижимое имущество
№ | Вид и наименование имущества | Вид собственности | Место нахождения (адрес) | Площадь |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
1 | Земельные участки: | |||
1) | ||||
2) | ||||
3) | ||||
2 | Жилые дома: | |||
1) | ||||
2) | ||||
3) | ||||
3 | Квартиры: | |||
1) | ||||
2) | ||||
3) | ||||
4 | Дачи: | |||
1) | ||||
2) | ||||
3) | ||||
5 | Гаражи: | |||
1) | ||||
2) | ||||
3) | ||||
6 | Иное недвижимое имущество: | |||
1) | ||||
2) | ||||
3) |
_________________
Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля государственного гражданского служащего Нижегородской области, который представляет сведения.
Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.
2.2. Транспортные средства
№ | Вид и марка транспортного средства | Вид собственности | Место регистрации |
1 | 2 | 3 | 4 |
1 | Автомобили легковые: | ||
1) | |||
2) | |||
2 | Автомобили грузовые: | ||
1) | |||
2) | |||
3 | Автоприцепы: | ||
1) | |||
2) | |||
4 | Мототранспорные средства: | ||
1) | |||
2) | |||
5 | Сельскохозяйственная техника: | ||
1) | |||
2) | |||
6 | Водный транспорт: | ||
1) | |||
2) | |||
7 | Воздушный транспорт: | ||
1) | |||
2) | |||
8 | Иные транспортные средства: | ||
1) | |||
2) |
_________________
Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля государственного гражданского служащего Нижегородской области, который представляет сведения.
Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях
№ | Наименование и адрес банка или иной кредитной организации | Вид и валюта счета | Дата открытия счета | Номер счета | Остаток на счете (руб.) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
1 | |||||
2 | |||||
3 |
_________________
Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.
Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
Раздел 4. Сведения о ценных бумагах
4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях
№ | Наименование и организационно-правовая форма организации | Место нахождения организации (адрес) | Уставный капитал | Доля участия | Основание участия |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
1 | |||||
2 | |||||
3 | |||||
4 | |||||
5 |
_________________
Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).
Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.
Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
4.2. Иные ценные бумаги