Действующий

Об утверждении Положения о порядке оказания дополнительной адресной помощи гражданам города Нижнего Новгорода, находящимся в трудной жизненной ситуации (с изменениями на 1 апреля 2024 года)



Приложение
к Положению о порядке оказании дополнительной
адресной помощи гражданам города Нижнего Новгорода,
находящимся в трудной жизненной ситуации


(в ред. постановления администрации г. Н.Новгорода от 27.07.2011 N 3030)



АКТ

МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ УСЛОВИЙ ПРОЖИВАНИЯ

ЗАЯВИТЕЛЯ __________ РАЙОНА

ГОРОДА НИЖНЕГО НОВГОРОДА



N _____ от ____________ 200 года

1

Фамилия, имя, отчество

2

Дата рождения

3

Паспортные данные (серия, номер, когда и кем выдан)

4

Домашний адрес (по месту регистрации с указанием почтового индекса)

5

Категория заявителя

6

Виды и размеры доходов (пенсия, компенсация, зарплата, пособия, стипендия, субсидия и т.д.)

7

С кем проживает в семье (с указанием Ф.И.О., степени родства, доходов совместно проживающих членов семьи)

8

Среднедушевой доход семьи

9

Последнее место работы перед уходом на пенсию (для работающих - место работы)

10

Дополнительные сведения

11

Банковские реквизиты лицевого счета получателя

12

Просьбы заявителя

13

Выводы


Руководитель ГКУ УСЗН                                      ______

Директор ГУ                                                ______

Заведующая отделением срочной помощи                       ______

Социальный работник                                        ______


М.П.