(в ред. постановления администрации г. Н.Новгорода от 27.07.2011 N 3030)
АКТ
МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ УСЛОВИЙ ПРОЖИВАНИЯ
ЗАЯВИТЕЛЯ __________ РАЙОНА
ГОРОДА НИЖНЕГО НОВГОРОДА
N _____ от ____________ 200 года
1 | Фамилия, имя, отчество | |
2 | Дата рождения | |
3 | Паспортные данные (серия, номер, когда и кем выдан) | |
4 | Домашний адрес (по месту регистрации с указанием почтового индекса) | |
5 | Категория заявителя | |
6 | Виды и размеры доходов (пенсия, компенсация, зарплата, пособия, стипендия, субсидия и т.д.) | |
7 | С кем проживает в семье (с указанием Ф.И.О., степени родства, доходов совместно проживающих членов семьи) | |
8 | Среднедушевой доход семьи | |
9 | Последнее место работы перед уходом на пенсию (для работающих - место работы) | |
10 | Дополнительные сведения | |
11 | Банковские реквизиты лицевого счета получателя | |
12 | Просьбы заявителя | |
13 | Выводы |
Руководитель ГКУ УСЗН ______
Директор ГУ ______
Заведующая отделением срочной помощи ______
Социальный работник ______
М.П.