О возмещении части процентной ставки по кредитам коммерческих банков на поддержку малого предпринимательства (с изменениями на 3 февраля 2010 года)

В комиссию по реализации
предпринимательских проектов
от _________________________
(организация, индивидуальный
предприниматель)

Заявление

Прошу предоставить возмещение части процентной ставки по кредитному договору от "__" ____________ 20___ года № _____.

Производство и реализацию подакцизных товаров, а также добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением распространенных полезных ископаемых _______________________________________ не осуществляет.

(организация, индивидуальный предприниматель)

Участником соглашения о разделе продукции

_________________________________________________ не является.

(организация, индивидуальный предприниматель)

Информация об организации (индивидуальном предпринимателе), кредитном договоре прилагается.

"__" _____________ 20___ года                   ___________________

                                               (подпись)
                                              Место печати

Полное наименование, ИНН, ОГРН

Ф.И.О. руководителя, факс, E-mail

Контактное лицо по осуществлению взаимодействия с Министерством, телефон, факс, E-mail

Адрес

Фактически осуществляемые виды деятельности

Выручка  от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за предшествующий календарный год

Балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов) за предшествующий календарный год

Объем налоговых платежей в бюджет и внебюджетные фонды за предшествующий календарный год

Для юридических лиц: суммарная доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, иностранных граждан, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов, юридических лиц, не являющихся субъектами малого предпринимательства, в уставном капитале, %

Номер, дата договора

Сумма договора

Цель получения заемных средств

Наименование кредитора

Процентная годовая ставка

Срок действия договора