В комиссию по предоставлению
мер социальной поддержки
гр. ____________________________
(Ф.И.О.)
паспорт ________ N _____________
_______________________________,
проживающего(ей) по адресу _____
________________________________
Заявление
Прошу предоставить путевку в ______________________________________
(наименование организации, осуществляющей санаторно-курортную помощь
и/или санаторно-курортное лечение детей в соответствии с имеющейся лицензией)
в период с ___________________ по _________________ 20____ года моему ребенку
_____________________________________________________________________,
(Ф.И.О. ребенка)
обучающемуся в _______________________________________________________.
(школа, класс)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________
2. ________________
3. ________________
4. ________________
5. ________________
6. ________________
Подпись заявителя
Дата
Заявление принято "__" __________ 201__ г. в _______ час.
____________________________________ (должность, Ф.И.О.)
(подпись лица, принявшего заявление)