Приложение № 1
к постановлению администрации
города
от 12.08.2013 № 3055
(изложено в новой ред. постановлением администрации города Н.Н. от 10.05.2016 № 1248
- см. предыдущую редакцию)
Сторона А
Заявление
о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции
Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции сроком на ___________
Адрес месторасположения рекламной конструкции
____________________________________________________________________________________________
(район, улица, дом)
Тип рекламной конструкции ___________________________________________________________________
Тип смены изображения на рекламном носителе __________________________________________________
Размеры информационного поля: ширина _________ м, высота __________ м, сторон ___________________
Подсветка ________________Земляные работы ___________________Материал _______________________
Данные о заявителе:
1. Сведения о заявителе (физическом лице):
Фамилия, имя, отчество | |||||||||||
Вид документа удостоверяющего личность | |||||||||||
Серия | № | ||||||||||
Кем выдан | |||||||||||
Дата выдачи «____»_________________ г. | |||||||||||
ИНН | |||||||||||
Телефон: | |||||||||||
Адрес регистрации по месту жительства: | |||||||||||
Для индивидуальных предпринимателей: свидетельство о гос. регистрации физ. лица в качестве ИП: | |||||||||||
серия | № | ||||||||||
ИНН | ОГРНИП | ||||||||||
Телефон: | |||||||||||
Адрес регистрации по месту жительства: | |||||||||||
2. Сведения о заявителе (юридическом лице):
Полное наименование: | |||||||||||||||
Свидетельство о гос. регистрации юр. лица: серия | № | ||||||||||||||
ОГРН | |||||||||||||||
Место нахождения: индекс | |||||||||||||||
Почтовый адрес: индекс | |||||||||||||||
Банковские реквизиты: ИНН | КПП | ||||||||||||||
БИК | |||||||||||||||
Банк | |||||||||||||||
р/с | к/с | ||||||||||||||
ФИО директора | телефон: | факс: | |||||||||||||
ФИО глав. бухгалтера | телефон: | факс: | |||||||||||||
3. Сведения о представителе заявителя:
Фамилия, имя, отчество | ||||
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя | ||||
от «____»_________________г. № | ||||
Телефон: | ||||
Сторона Б
Прилагаемые к заявлению документы:
Наименование документа | |
1. Подтверждение в письменной форме согласия собственника или иного законного владельца соответствующего недвижимого имущества на присоединение к этому имуществу рекламной конструкции, если заявитель не является собственником или иным законным владельцем недвижимого имущества | |
2. Техническая документация и экспертное заключение технической экспертизы | |
3. Проект размещения рекламной конструкции | |
4. Копия с топографического плана города в масштабе 1:500 | |
5. Комплексный дизайн-проект рекламного оформления здания для рекламных конструкций, предусмотренных подпунктами 3.2.12 (при размещении на зданиях), 3.2.15, 3.2.18 Правил установки и эксплуатации рекламных конструкций в городе Нижнем Новгороде, принятых решением городской Думы города Нижнего Новгорода от 19.09.2012 № 119 | |
6. Документ, удостоверяющий полномочия представителя заявителя | |
7. иные документы, которые заявитель вправе представить по собственной инициативе. |
План-схема установки и эксплуатации рекламной конструкции с точной привязкой к местности, с указанием расстояний в метрах до стационарных объектов
Иная информация:
В соответствии с Федеральным законом «О персональных данных» от 27.07.2006 № 152-ФЗ заявитель (представитель заявителя) добровольно выражает согласие на обработку указанных в настоящем заявлении своих персональных данных, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение персональных данных, в целях оказания услуги по выдаче разрешения на установку и эксплуатацию указанной в настоящем заявлении рекламной конструкции на территории города Нижнего Новгорода.
Подпись, печать _____________________________________________________________________________ (подпись) (Ф.И.О.) М.П.
Отметка о принятии заявления:
Регистрационный № ______________________
Дата регистрации ________________________
Лицо, ответственное за прием документов _________________ / _____________________
(подпись) М.П.