В комиссию по присвоению звания "Ветеран труда" на территории Нижегородской области от _______________________________________ (Ф.И.О. полностью) | |||
_________________________________________, проживающего(ей) по адресу: __________________ _________________________________________, паспорт ___________________________________ (серия, номер, кем, когда выдан) | |||
_________________________________________, страховой номер индивидуального лицевого счета гражданина в системе обязательного пенсионного страхования (СНИЛС) _________________________________________ тел. ______________________________________ | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||
Прошу рассмотреть вопрос о присвоении мне звания "Ветеран труда" на основании прилагаемых документов: 1) _____________________________________________________________; 2) _____________________________________________________________; 3) _____________________________________________________________. Достоверность сообщаемых сведений подтверждаю. В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие государственному казенному учреждению Нижегородской области "Управление социальной защиты населения ________________________________________________________________" (_______________________________________________________________), (адрес) | |||
министерству социальной политики Нижегородской области (г. Нижний Новгород, ул. Минина, 10В) на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных (информации о гражданстве Российской Федерации, о месте жительства (пребывания), о награждении, о трудовом (страховом) стаже, выслуге лет, о продолжительности работы (службы) в соответствующей сфере деятельности (отрасли экономики)), а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", за исключением размещения их в общедоступных источниках, при рассмотрении заявления о присвоении мне звания "Ветеран труда". Настоящее согласие дается на срок рассмотрения заявления и принятия по нему решения в соответствии с Порядком и условиями присвоения звания "Ветеран труда" на территории Нижегородской области. Согласие может быть отозвано мною путем подачи письменного заявления в указанное государственное казенное учреждение социальной защиты населения. Об ответственности за недостоверность представленных сведений предупрежден(а). | |||
"__" __________ 20__ г. | ______________ (подпись) | / | ___________________ (расшифровка подписи) |
Документы гр. ________________________ приняты "___" _________ 20___ г. ________________________________________________________________ (подпись, должность, Ф.И.О. специалиста, принявшего документы) | |||
________________________________________________________________ (линия отреза) | |||
РАСПИСКА О ПРИНЯТИИ ЗАЯВЛЕНИЯ | |||
Документы на присвоение звания "Ветеран труда" гр. _____________________ приняты "___" ______________ 20__ г. ________________________________________________________________ (подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего документы) | |||