Бронхиальная астма является проблемой мирового масштаба. Заболевание поражает людей всех возрастов, имеет хроническое, иногда особо тяжелое течение с фатальным исходом.
Во многих странах мира, в том числе и в России, бронхиальная астма привлекает внимание все большего количества врачей в силу того, что среди хронических заболеваний органов дыхания астма наиболее тесно связана с уменьшением работоспособности (Pless, 1974), снижением самооценки (Creer et al., 1976), разрушением семьи (Ellis, 1983), является основной причиной пропущенных дней в школе (Davis, 1972).
Распространенность бронхиальной астмы. Статистические данные показывают, что в течение последних 10-15 лет в мире отмечается рост заболеваемости бронхиальной астмой и смертности от ее осложнений. По данным многочисленных международных эпидемиологических исследований, бронхиальной астмой страдают в среднем 5% взрослого населения и 10% детей. В отдельных странах распространенность бронхиальной астмы превысила 6-7% трудоспособного населения (Австралия, Новая Зеландия). В США бронхиальной астмой страдают до 20 млн. взрослого населения (Cockroft et al.,1990; Fordyce,1992), причем финансовые затраты на ее лечение в этой стране составили в 1992 году 6,2 триллиона долларов (Weiss et al., 1992). Устойчивая тенденция к росту заболеваемости бронхиальной астмой является важнейшей проблемой здравоохранения развитых стран.
В России, по данным официальной статистики, бронхиальная астма регистрируется у 1-6% населения. Однако достоверно установить число больных невозможно, так как в предыдущие годы учитывались в основном среднетяжелые и тяжелые формы заболевания (Чучалин А.Г., 1997). По той же причине недостоверны статистические данные о росте в России первичной заболеваемости бронхиальной астмой и смертности от нее (Чучалин А.Г., 1994, 1995).
В нашей стране (Ильченко, 1990 г.) на долю бронхиальной астмы и хронического обструктивного бронхита приходится 47,5% случаев инвалидности от общего числа хронических неспецифических заболеваний легких.
В Нижегородской области, по данным областного бюро медицинской статистики, в течение последних 7 лет распространенность бронхиальной астмы среди взрослого населения возросла на 51,2 % и составила в 2001 году 6,20 на 1 тыс. населения (4,1 в 1994 г). Этот показатель превышает средний по России (5,8 в 2000 г.) на 7 %. Рост числа случаев заболевания бронхиальной астмой среди детей по Нижегородской области в 1989 - 1999 г.г. еще более высок: с 1,1 до 14,5 на 1 тыс. детей. 376 детей в настоящее время являются инвалидами по бронхиальной астме.
Таким образом, в Нижегородской области наблюдается стойкая тенденция к росту заболеваемости бронхиальной астмы, особенно среди детей. Отсутствие адекватного лечения в амбулаторном звене, связанного с высокой стоимостью базисных противоастматических препаратов, и не всегда своевременная диагностика из-за отсутствия необходимой аппаратуры приводит к увеличению удельного веса тяжелых форм заболевания, в том числе и у детей.
Политика здравоохранения. Метод излечения бронхиальной астмы еще не найден, однако при правильной врачебной тактике у большинства больных можно достичь контроля заболевания и минимизировать экономический и социальный ущерб. Большинство стран мира имеют национальные программы по борьбе с бронхиальной астмой. Основные принципы, лежащие в их основе, заключаются в следующем:
- Поддержка амбулаторного лечения бронхиальной астмы.
- Субсидирование применения профилактических препаратов (в первую очередь, ингаляционных глюкокортикостероидов). Инвестиции в профилактические препараты экономически оправданы из-за снижения расходов на экстренное лечение обострений и случаев временной и стойкой нетрудоспособности.
- Придание лечению бронхиальной астмы одного из приоритетных направлений для здравоохранения.
Практическая реализация таких программ позволила существенно снизить заболеваемость, первичный выход на инвалидность в трудоспособном возрасте и смертность от бронхиальной астмы.
В нашей стране с 1995 года начата работа по оптимизации помощи больным бронхиальной астмой. Был издан Консенсус, обобщивший достижения в лечении данного заболевания. В 1996 году научное общество русскоязычных пульмонологов и редакция «Русского медицинского журнала» опубликовали русскую версию рекомендательного документа Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Национального института здоровья США: «Бронхиальная астма. Глобальная стратегия». В 1997 году в нашей стране была принята национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». В 1999 году выпущено руководство для врачей России «Бронхиальная астма (формулярная система)». Это свидетельствует о реальных шагах со стороны организаторов здравоохранения, деятелей науки и практического здравоохранения для повышения эффективности лечения этого тяжелого заболевания.
Профилактические мероприятия.
Так как бронхиальная астма является генетически обусловленным заболеванием, первичная профилактика (т.е. полное предотвращение заболевания у лиц группы риска) в отношении нее пока невозможна, сегодня это одна из важнейших задач, над которой работают ученые - генетики всего мира.
Профилактические мероприятия в отношении бронхиальной астмы на сегодняшний день включают в себя:
1. с целью профилактики обострений и прогрессирования болезни проводится профилактическое лечение базисными средствами - ингаляционными глюкокортикостероидами или кромогликатами.
2. для улучшения контроля над бронхиальной астмой и уменьшения потребности в медикаментозной терапии у пациентов - снижение воздействия факторов риска, к которым относятся бытовые аллергены (домашний клещ, аллергены животных и т.д.), курение, в том числе и пассивное, исключение контакта с профессиональными аллергенами сенсибилизированных лиц.
3. мероприятия, направленные на снижение числа курящих в обществе, полный отказ от курения во время беременности.
Большую роль в профилактике прогрессирования болезни и предотвращении возникновения астмы у лиц группы риска играют «Школы по бронхиальной астме». В астма-школах проводится систематическое обучение больных и членов их семей, предлагается максимально адекватный лечебный режим, разрабатываются меры профилактики, индивидуальные для каждой семьи. По данным Mayo et al. (1990), обучение в астма-школе приводит к трехкратному снижению числа госпитализаций. Обучение больных в астма-школе по данным Muhlhauser et all (1991 г.) способствует уменьшению приступов болезни на 50 %, снижению числа госпитализаций, связанных с астмой, на 53 %, уменьшению на 27 % количества пропущенных из-за обострений астмы рабочих дней. Экономический эффект составил в течение трех лет 12 850 DM на одного обученного в астма-школе больного. По данным Bolton et al. (1991 г.), затраты 85 $ на обучение одного больного были возмещены 628 $, сэкономленными за счет снижения госпитализаций в исследуемой группе больных.
Обеспечение помощью больных бронхиальной астмой в Нижегородской области.
Успешный контроль в отношении астмы требует такой организации медицинской помощи, чтобы она была доступной для максимального числа пациентов, при этом основная роль отводится амбулаторной службе.
В настоящее время на территории Нижегородской области охват диспансерным наблюдением составил лишь 68,9 % (4,27 на 1 тысячу населения при распространенности бронхиальной астмы 6,2), что связано с отсутствием комплексного подхода к ведению этой категории пациентов из-за отсутствия целевого финансирования.
В то же время современные лекарственные средства, ежедневное применение которых позволяет подавлять воспаление в бронхах и контролировать течение болезни, из-за стоимости не доступны большинству пациентов. В результате растет число тяжелых больных бронхиальной астмой в нашей области, обострения болезни снимаются в стационаре, больной выписывается и, не получая базисных средств, вскоре вновь попадает в больницу с еще более тяжелым обострением. Централизованные закупки необходимых базисных препаратов для больных бронхиальной астмой позволили бы создать систему эффективного амбулаторного лечения, направленного на предупреждение обострений и стабилизацию болезни на ранней стадии, значительно сократив расходы на стационарное лечение и позволив больному активно жить и работать.
Качественную своевременную адекватную медицинскую помощь пациентам с астмой могут оказывать врачи, имеющие специализацию по данному профилю: пульмонологи, аллергологи, иммунологи. Кадровое обеспечение пульмонологической службы в Нижегородской области на конец 2001 года было явно недостаточным. В городе и области работали 15 пульмонологов, по сравнению с 2000 годом их количество уменьшилось на 35%. В связи с отсутствием целевого финансирования недостаточна материально-техническая база. Во многих ЛПУ отсутствует аппаратура для исследования функции внешнего дыхания, проведения бронхоскопии, не осуществляется бактериологическое исследование мокроты, ограничена возможность применения физических методов терапии, что также не позволяет оказывать квалифицированную помощь.
Несколько лучше обстоит дело с оказанием помощи детям, больным бронхиальной астмой. На базе областной и городской детской клинических больниц созданы детские астма-центры. Они представляют собой научно-методические консультативные, лечебные и образовательные комплексы, в структуру которых входят аллерго-пульмонологические отделения на 105 коек, аллергические, иммунологические, пульмонологические кабинеты поликлиники, лаборатории аллергодиагностики. Для города и области подготовлено 48 детских аллергологов-иммунологов.
Таким образом, проблема профилактики и лечения больных бронхиальной астмой является актуальной для Нижегородской области. Создание и реализация региональной программы позволит улучшить создавшуюся тяжелую ситуацию, сделать квалифицированную специализированную помощь для больных бронхиальной астмой доступной и в городе, и в области, обеспечить проведение профилактических мероприятий.