ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов Законодательного Собрания Нижегородской области
"____" _____________ _____ года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным объединением (избирательным блоком) ____________________________________ ___________________________________________________________________________ кандидатом в депутаты Законодательного Собрания Нижегородской области по _______ избирательному округу гражданина Российской Федерации __________________________________________________________________________,
родившегося _______________________, работающего ___________________________
__________________________________________________________________________,
проживающего ____________________________________________________________,
_________________________________________________________________________
(в случае наличия дополнительно указываются сведения в соответствии с пунктом 9 статьи 36
_________________________________________________________________________.
Закона Нижегородской области "О выборах депутатов Законодательного Собрания Нижегородской области")
№ | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте | Адрес места жительства | Серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяю-щего его документа | Подпись избирателя | Дата внесения подписи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю:_________________________________________________
(Собственноручно указанные фамилия, имя, отчество, год рождения
__________________________________________________________________________
(в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения), адрес места жительства, серия, номер и
__________________________________________________________________________
дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)
Кандидат в депутаты: _______________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)