Наименование налогового органа
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
СПРАВКА
О ЗАДОЛЖЕННОСТИ ПО СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ В БЮДЖЕТЫ
ГОСУДАРСТВЕННЫХ ВНЕБЮДЖЕТНЫХ ФОНДОВ
ПО СОСТОЯНИЮ НА ___.___.____
(на первое число месяца подачи заявления)
________________________________________________________
(полное наименование организации)
ИНН ___________________
(тыс. руб.)
┌═══════════════════════════════┬════════════════┬═══════════════════‰
│ Наименование фондов │ Сумма │ В том числе │
│ │задолженности на│отсроченные платежи│
│ │ __.__.__ │ │
├═══════════════════════════════┼════════════════┼═══════════════════┤
│Пенсионный фонд Российской Фе-│ │ │
│дерации │ │ │
├═══════════════════════════════┼════════════════┼═══════════════════┤
│Федеральный фонд обязательного│ │ │
│мед. страхования │ │ │
├═══════════════════════════════┼════════════════┼═══════════════════┤
│Территориальные фонды обязате-│ │ │
│льного мед. страхования │ │ │
├═══════════════════════════════┼════════════════┼═══════════════════┤
│Государственный фонд занятости│ │ │