Наименование налогового органа
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
СПРАВКА
О ЗАДОЛЖЕННОСТИ ПО СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ В БЮДЖЕТЫ
ГОСУДАРСТВЕННЫХ ВНЕБЮДЖЕТНЫХ ФОНДОВ ПО ПЕНЯМ И ШТРАФАМ
ПО СОСТОЯНИЮ НА ___.___.____
(на первое число месяца подачи заявления)
___________________________________________________
(полное наименование организации)
ИНН _________________
(тыс. руб.)
┌═════════════════════┬═════════════┬═══════════┬═════════════┬═══════════‰
│ Наименование налога │ Сумма │ В том │ Сумма │В том числе│
│ │задолженности│ числе │задолженности│отсроченные│
│ │ по пеням на │отсроченные│по штрафам на│ │
│ │ __.__.__ │ │ __.__.__ │ │
├═════════════════════┼═════════════┼═══════════┼═════════════┼═══════════┤
│Пенсионный фонд Рос-│ │ │ │ │
│сийской Федерации │ │ │ │ │
├═════════════════════┼═════════════┼═══════════┼═════════════┼═══════════┤
│Федеральный фонд обя-│ │ │ │ │
│зательного мед. стра-│ │ │ │ │
│хования │ │ │ │ │
├═════════════════════┼═════════════┼═══════════┼═════════════┼═══════════┤
│Территориальные фонды│ │ │ │ │
│обязательного мед.│ │ │ │ │
│страхования │ │ │ │ │