к акту освидетельствования № ________ от________________________________________
Наименование учреждения МСЭ__________________________________________________
1. Ф.И.О. _______________________________________________________________________
2. Дата рождения, число полных лет ______________________________________________
3. Родители( лица, их заменяющие):_______________________________________________
________________________________________________________________________________
4. Экспертное заключение: ребёнок-инвалид сроком на____________________________
до ________________ 200__ года (соответствует _______ группе)
признан инвалидом: первично, повторно
5. Общая продолжительность инвалидности: 0-3 года, 3-5 лет, более 5 лет.
6. Образование:
6.1. Воспитание дошкольное____________________________________________________
6.2. Общее образование________________________________________________________
6.3. Проф. обучение____________________________________________________________
7.Социальный статус семьи ребёнка-инвалида:
родители ( лица, их заменяющие), ближайшие родственники, проживающие совместно с ребёнком-инвалидом, их социальное положение:___________________________________
_____________________________________________________________________________
дети ( возраст, социальный статус):_______________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
8. Совокупный денежный доход всех членов семьи: _________________________________
_____________________________________________________________________________
9. Социально-средовые условия: _______________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________
________________________________________________________________________________
отдельная комната для ребёнка-инвалида (подчеркнуть): есть, нет.
10. Шифр основного заболевания по МКБ-10 ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
11. Нарушения функций организма (по постановлению 1/30):
11.1 Нарушения психических функций- 1,2, 3, 4 ст ___________________________________
11.2 Языковые и речевые нарушения- 1,2,3,4 ст._____________________________________
11.3 Нарушения сенсорных функций - 1,2,3,4 ст_____________________________________
11.4 Нарушения стато-динамических функций - 1,2,3,4 ст_____________________________
11.5 Висцеральные и метаболические нарушения - 1.2.3,4ст___________________________
11.6 Уродующие нарушения- 1,2,3,4 ст_____________________________________________
12. Показания к проведению реабилитационных мероприятий:
Ограничение | Подлежит | |
жизнедеятельности | восстановлению | компенсации |
Способность к: |
|
|
самообслуживанию (ст. 1, 2, 3) |
|
|
передвижению (ст. 1, 2, 3) |
|
|
ориентации (ст. 1, 2. 3) |
|
|
общению (ст. 1, 2, 3) |
|
|
обучению (ст. 1, 2, 3) |
|
|
трудовой деятельности (ст. 1, 2, 3) |
|
|
контролю за своим поведением (ст. 1, 2, 3) |
|
|
игровой деятельности (ст. 1, 2, 3) |
|
|
13. Уровень компенсации функций (подчеркнуть):
психофизиологичексих - высокий, средний, низкий;
личностных - высокий, средний, низкий;
социальных - высокий, средний, низкий.
14. Круг и характер общения: _________________________________________________ __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
15. Круг интересов: __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
16. Структура потребностей:_________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
17. Уровень притязаний:____________________________________________________ __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
18. Реабилитационный потенциал (подчеркнуть): высокий, средний, низкий, отсутствует.
19. Реабилитационный прогноз (подчеркнуть): благоприятный, относительно благоприятный, неясный, неблагоприятный.
20. Реабилитационно-экспертное заключение.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________