ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы губернатора Нижегородской области
"____" _______________ года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным объединением (избирательным блоком) _______________________________________________________
_____________________________ кандидатом на должность губернатора Нижегородской
области гражданина Российской Федерации _______________________________________
_________________________________, родившегося _______________________________,
работающего _________________________________________________________________,
проживающего _______________________________________________________________,
№ п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия, номер и дата выдачи паспорта | Подпись избирателя | Дата внесения подписи (число,, месяц и год) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю:_____________________________________________
(Собственноручно указанные фамилия, имя, отчество, год рождения
________________________________________________________________________
(в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения),
________________________________________________________________________
адрес места жительства,
________________________________________________________________________
серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа
________________________________________________________________________
лица, собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)
Кандидат на должность губернатора: ________________________________________
________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)