Подписной лист
Выборы депутатов
____________________________________________________________ "_____" _______ года
(наименование представительного органа местного самоуправления и муниципального образования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение
_______________________________________________________________________________
(наименование инициатора выдвижения: избирательное объединение, избирательный блок)
кандидатом в депутаты
_______________________________________________________________________________
(наименование представительного органа местного самоуправления и муниципального образования (в случае нахождения муниципального образования на территории другого муниципального образования - наименование муниципального образования, на территории которого находится другое муниципальное образование)
Нижегородской области по избирательному округу № гражданина Российской Федерации
______________________________________________________________________________,
родившегося ___________________________________________, работающего ___________,
проживающего _________________________________________________________________.
N п/п, | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет- число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа | Подпись | Число, месяц и год внесения подписи |
1. |
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю _______________________________________________
______________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель избирательного объединения, избирательного блока:
_______________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)
Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства это отражается в подписном листе с указанием наименования соответствующего иностранного государства.