Приложение 2
Подписной лист
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение __________________
(наименование
_____________________________________________ Иванова Ивана Ивановича,
избирательного объединения, блока, группой избирателей)
родившегося 3 января 1950 года, работающего врачом скорой помощи,
проживающего в Нижегородском районе г.Нижнего Новгорода, кандидатом в
депутаты Законодательного Собрания Нижегородской области по
_____________ избирательному округу.
----T--------T------------T-------------T-----------T-------T--------+
| N |Фамилия,| Адрес |Год рождения | Серия, |Подпись| Дата |
|п/п| имя, | места |(в возрасте | номер | |внесения|
| |отчество| жительства |до 18 лет - | паспорта | | подписи|
| | | |число, месяц)| или | | |
| | | | |заменяющего| | |
| | | | | его | | |
| | | | | документа | | |
+---+--------+------------+-------------+-----------+-------+--------+
+---+--------+------------+-------------+-----------+-------+--------+
+---+--------+------------+-------------+-----------+-------+--------+
+---+--------+------------+-------------+-----------+-------+--------+
+---+--------+------------+-------------+-----------+-------+--------+
L---+--------+------------+-------------+-----------+-------+---------
Подписной лист удостоверяю____________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,
______________________________________________________________________
серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего
подписи, подпись этого лица и дата сбора подписей)
Уполномоченный представитель избирательного объединения
(избирательного блока, группы избирателей) ___________________________
(фамилия, имя, отчество,
______________________________________________________________________
адрес места жительства, серия и номер паспорта или заменяющего
________________________________________________________
его документа уполномоченного лица, подпись этого лица)