Приложение 1
Подписной лист
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение Иванова Ивана Ивановича, родившегося 3 января 1950 года, работающего врачом скорой помощи, проживающего в Нижегородском районе г.Нижнего Новгорода, кандидатом в депутаты Законодательного Собрания Нижегородской области по ______________ избирательному округу.
----T--------T------------T-------------T-----------T-------T--------+
| N |Фамилия,| Адрес |Год рождения | Серия, |Подпись| Дата |
|п/п| имя, | места |(в возрасте | номер | |внесения|
| |отчество| жительства |до 18 лет - | паспорта | | подписи|
| | | |число, месяц)| или | | |
| | | | |заменяющего| | |
| | | | | его | | |
| | | | | документа | | |
+---+--------+------------+-------------+-----------+-------+--------+
+---+--------+------------+-------------+-----------+-------+--------+
+---+--------+------------+-------------+-----------+-------+--------+
+---+--------+------------+-------------+-----------+-------+--------+
+---+--------+------------+-------------+-----------+-------+--------+
L---+--------+------------+-------------+-----------+-------+---------
Подписной лист удостоверяю____________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,
______________________________________________________________________
серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего
подписи, подпись этого лица и дата сбора подписей)
Кандидат в депутаты _________________________________ (И.И.Иванов)
(подпись и дата)