Председателю комитета по охране и
использованию историко-культурного
наследия Нижнего Новгорода и
Нижегородской области
БАХАРЕВОЙ Н.Н.
ЗАЯВЛЕНИЕ
____________________________________________________________________
(название юридического или Ф.И.О. физического лица - заказчика)
в соответствии с Законом РСФСР "Об охране и использовании памятников
истории и культуры" просит выдать разрешение на производство
ремонтно-реставрационных и иных работ на памятнике истории и
культуры ___________________________________________________________
по адресу: _________________________________________________________
на срок ____________________________________________________________
Цель работ _________________________________________________________
____________________________________________________________________
Предполагаемый характер работ ______________________________________
____________________________________________________________________
Научно-проектная или подрядная организация _________________________
____________________________________________________________________
N гос. регистрации _____________________ N лицензии ________________
выдана ___________________________________ "___" __________ 199__ г.
Адрес (юридический адрес) собственника, пользователя: ______________
____________________________________________________________________
С собственником (иным лицом, исполняющим полномочия
собственника) согласовано: ______________________
(подпись собственника)
М.П.