"___" _____________ 19 ___ г. N ______________
г. Нижний Новгород
_________________________ филиал Территориального фонда обязательного
(наименование района)
медицинского страхования, Нижегородской области в дальнейшем именуемый
"Страховщик", действующий на основании "Положения об исполнительной
дирекции Территориального фонда обязательного медицинского страхования
Нижегородской области" N 50 от 05.03.98 г. и доверенности N ______ от
_______________ в лице _______________________________________________
______________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
с одной стороны, и ___________________________________________________
______________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти)
в дальнейшем именуемое "Страхователь", в лице_________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
действующего на основании ____________________________________________
____________________, с другой стороны, заключили настоящий Договор о
следующем: