СТРАХОВЩИК:___________________________________________________________
______________________________________________________________________
СТРАХОВАТЕЛЬ:_________________________________________________________
______________________________________________________________________
К настоящему Договору прилагаются:
1. Перечень видов и объемов медицинской помощи.
2. Согласованный режим работы Учреждения.
СТРАХОВЩИК СТРАХОВАТЕЛЬ
М.П. М.П.
"___"__________ 19____г. "___" __________ 19____г.
Приложение 4
к Правилам обязательного
медицинского страхования
граждан Нижегородской области