"___" _____________ 19 ___ г. N ___________
г. Нижний Новгород
________________________ филиал Территориального фонда обязательного
(наименование района)
медицинского страхования Нижегородской области, в дальнейшем именуемый
"Страховщик", действующий на основании "Положения об исполнительной
дирекции Территориального фонда обязательного медицинского страхования
Нижегородской области" N 50 от 05.03.98 г. и доверенности N _____ от
__________ в лице ____________________________________________________
______________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
с одной стороны, и ___________________________________________________
______________________________________________________________________
(полное название предприятия)
в дальнейшем именуемое "Страхователь", в лице ________________________
______________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
действующего на основании ___________________________________________,
(приказа, положения, устава)
с другой стороны, заключили настоящий Договор о следующем: