------------------------------------------------------------+
¦Территориальный фонд обязательного медицинского страхования¦
¦Нижегородской области - Нижегородский филиал ¦
+-----------------------------------------------------------+
¦ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС ¦
+-----------------------------------------------------------+
¦Серия 5201 Номер 123456 Инд N 5201131219530001 ¦
¦ИВАНОВ ИВАН ИВАНОВИЧ ¦
¦Год рождения 1953 Пол Мужской ¦
¦Адрес г.Нижний Новгород ¦
¦ б-р Юбилейный д.13 корп.1 кв.35 ¦
¦Место работы: Администрация Нижегородской области ¦
¦Договор страхования N ____ от "___"__________ 1999 г. ¦
¦Директор филиала __________________ М.П. ¦
L------------------------------------------------------------
Оборотная сторона
------------------------------------------------------------+
¦1. Полис дает право застрахованному получить медицинскую ¦
¦помощь в соответствии с Законом РФ "О медицинском страхова-¦
¦нии граждан в РФ" и с программой ОМС. ¦
¦2. При обращении за медицинской помощью застрахованный ¦
¦обязан предъявить полис вместе с документом, удостоверяющим¦
¦личность. ¦
¦3. При изменение данных, указанных на лицевой стороне по- ¦
¦лиса, гражданин обязан поменять полис по месту его выдачи. ¦
¦4. Утраченный или поврежденный полис восстанавливается ¦
¦гражданину филиалом Территориального фонда ОМС за плату. ¦
¦5. При возникновении спорных ситуаций по поводу Вашего ¦
¦лечения обращайтесь в филиал Территориального фонда обяза- ¦
¦тельного медицинского страхования Нижегородской области по ¦
¦месту выдачи полиса. ¦
L------------------------------------------------------------