"___" _____________ 19 ___ г. N ______________
г. Нижний Новгород
_________________________ филиал Территориального фонда обязательного
(наименование района)
медицинского страхования, Нижегородской области в дальнейшем именуемый
"Страховщик", действующий на основании "Положения об исполнительной
дирекции Территориального фонда обязательного медицинского страхования
Нижегородской области" N 50 от 05.03.98 г. и доверенности N ______ от
_______________ в лице _______________________________________________
______________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
с одной стороны, и медицинское учреждение_____________________________
______________________________________________________________________
(наименование учреждения)
______________________________________________________________________
в дальнейшем именуемое "Учреждение", действующее на основании лицензии
N________ от "___"_________19__г., выданной __________________________
_____________________________________________________________________,
(наименование органа, выдавшего лицензию)
в лице________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
Устава
действующего на основании _______________________________, с другой
стороны, заключили настоящий Договор о следующем: