Приложение N 1
к Закону Нижегородской области "О выборах
депутатов представительных органов местного
самоуправления в Нижегородской области" от 21.09.98 N 10-З
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в
депутаты Земского собрания Левобережного района Нижегородской области
избирателем (группой избирателей, избирательным объединением,
избирательным блоком) по одномандатному избирательному округу N ___
гражданина Российской Федерации
______________________________________________________________
родившегося ____________, работающего (основное место работы или
службы, рода занятий) ____________________________________,
проживающего (адрес места жительства) _____________________
----T---------T-----T----------T--------------T------T--------
N\N¦ Фамилия ¦Дата ¦ Адрес ¦Серия и номер ¦ Дата ¦
¦ имя ¦рожде¦ места ¦паспорта или ¦ под ¦Подпись
¦отчество ¦ния ¦жительства¦заменяющего ¦ писи ¦ избира-
¦ ¦ ¦ ¦его документа ¦ ¦теля
---+---------+-----+----------+--------------+------+--------
1.
2.
_____________________________________________________________
Подписной лист удостоверяю _______________________________
______________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер
паспорта или заменяющего его документа лица, собирающего подписи)
(Подпись и дата)
Уполномоченный представитель избирателя, ( группы избирателей,
избирательного объединения, избирательного блока:
________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер
паспорта или заменяющего его документа уполномоченного
представителя)
(Подпись и дата)