---T------------------------T-----T----------T---------------T-----------+
NN ¦ Наименование памятника ¦ Кат.¦ Год вы- ¦Характер работ ¦Заказчик ¦
пп ¦ или объекта, его ¦ охр.¦ полнения ¦ ¦(наимено- ¦
¦ почтовый адрес ¦ ¦ работ ¦ ¦вание, ад- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦рес, под- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦пись руко- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦водителя, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦печать) ¦
---+------------------------+-----+----------+---------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+------------------------+-----+----------+---------------+------------
Руководитель организации
________________________
М.П. "____" ___________ 199__г.
Приложение 4
к Временному положению о лицензировании
деятельности по ремонту и реставрации
объектов культурного наследия
(памятников истории и культуры) местного
(областного) значения