ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты Сергачской городской Думы от избирательного объединения "Голос России", по одномандатному избирательному округу N 8 Николаева Николая Николаевича, родившегося 15 августа 1956 года, работающего директором кирпичного завода, проживающего в городе Сергач
---T---------------T------T---------T-------------T----T------
NN ¦ Фамилия, имя,¦Дата ¦Адрес ¦Серия и номер¦Дата¦Под-
п/п¦ отчество ¦рож ¦места ¦паспорта или ¦под-¦пись
¦ (инициалы) ¦ ¦житель ¦заменяющего ¦писи¦
¦ ¦ ¦ства ¦его документа¦ ¦
---+---------------+------+---------+-------------+----+------
1.
2.
Подписной лист удостоверяю _________________________________
____________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер
паспорта или заменяющего его документа лица, собирающего подписи)
(Подпись и дата)
Уполномоченный представитель избирательного объединения,
избирательного блока, инициативной группы избирателей
------------------------------------------------------------
(Подпись)