Министерство имущественных
отношений Омской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
физического лица о выборе земельного участка, находящегося
в собственности Омской области, и предварительном согласовании
места размещения объекта
1. Фамилия, имя, отчество заявителя: ____________________________________
2. Фамилия, имя, отчество представителя заявителя (в случае подачи
настоящего заявления представителем заявителя): _________________________
_________________________________________________________________________
3. Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего полномочия
представителя заявителя, подписавшего настоящее заявление: ______________
_________________________________________________________________________
4. Паспортные данные заявителя: серия ______ N _____________, когда выдан
_____________________, кем выдан _______________________________________.
Паспортные данные представителя заявителя (в случае подачи настоящего
заявления представителем заявителя): серия ______ N ________, когда выдан
____________________, кем выдан ________________________________________.
5. Свидетельство о государственной регистрации заявителя в качестве
индивидуального предпринимателя (в случае, если заявитель является
индивидуальным предпринимателем): серия ______ N __________, когда выдано
___________________, кем выдано ________________________________________.
6. Почтовый адрес регистрации по месту жительства (пребывания) (адрес
фактического места проживания при отличии его от адреса регистрации): ___
________________________________________________________________________.
7. Идентификационный номер налогоплательщика заявителя _________________.
8. Контактные телефоны: ________________________________________________.
9. Прошу обеспечить выбор земельного участка из состава земельного
участка, находящегося в собственности Омской области с кадастровым
номером ______________________, расположенного по адресу (местоположение)
___________________________________________, и предварительно согласовать