Министерство имущественных
отношений Омской области

Заявление
юридического лица о предоставлении в безвозмездное срочное пользование земельного участка, находящегося в собственности Омской области

1. Фамилия, имя, отчество заявителя: __________________________________.

2. Фамилия, имя, отчество представителя заявителя (в случае подачи настоящего заявления представителем заявителя):

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

3. Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего полномочия представителя заявителя, подписавшего настоящее заявление (в случае подачи настоящего заявления представителем заявителя): __________________________________________________

4. Паспортные данные заявителя: серия _______ N _______________________,

когда выдан ________________, кем выдан _______________________________.

Паспортные данные представителя заявителя (в случае подачи настоящего заявления представителем заявителя): серия ____________ N _________________, когда выдан ___________, кем выдан ______________________________________________.

5. Свидетельство о государственной регистрации заявителя в качестве индивидуального предпринимателя (в случае, если заявитель является индивидуальным предпринимателем): серия _______________ N ______________________________, когда выдано ____________________, кем выдано ______________________________.

6. Почтовый адрес регистрации по месту жительства (пребывания) (адрес фактического места проживания при отличии его от адреса регистрации): ________________________________________________________________________

7. Идентификационный номер налогоплательщика: _________________________.

8. Контактные телефоны: _______________________________________________.

9. Прошу предоставить в безвозмездное срочное пользование на срок ________________ находящийся в собственности Омской области земельный участок с кадастровым номером __________________________, земельный участок, образованный из состава земельного участка с кадастровым номером ______________________ (далее - земельный участок) (нужное подчеркнуть):

1) для строительства*:

Назначение объекта

Предполагаемое местоположение земельного участка

Предполагаемый размер земельного участка

Обоснование примерного размера земельного участка

2) занятый объектами недвижимости**:

Местоположение земельного участка (адресные ориентиры)

Площадь земельного участка

Цель использования земельного участка

Сведения об объектах недвижимости, расположенных на земельном участке:

N
п/п

Наименование объекта

Реквизиты правоустанавливающих документов

3) для целей, не связанных со строительством***:

Предполагаемое местоположение земельного участка

Предполагаемый размер земельного участка

Цель использования земельного участка

Приложение:

Заявитель (представитель заявителя):

МП

_______________
(подпись)

_____________________
(ФИО)

"___" __________________ 20___ года

* Заполняется в случае предоставления земельного участка для строительства.

** Заполняется в случае предоставления земельного участка, занятого объектами недвижимого имущества.

*** Заполняется в случае предоставления земельного участка для целей не связанных со строительством."