____________________________________________________________________
Приложение в редакции, введенной в действие приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 19 сентября 2013 года N 130-п, - см. предыдущую редакцию
____________________________________________________________________
Руководителю уполномоченного
государственного учреждения Омской
области, функции учредителя которого
осуществляет Министерство труда и
социального развития Омской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о погашении электронной транспортной карты
Я, _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина; наименование льготной категории
граждан, к которой относится гражданин)
проживающий (ая) по адресу:
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
(указывается адрес места жительства, места пребывания,
фактического проживания)
документ, удостоверяющий личность: ______________________________________
серия ___________ N _________ выдан "___" ________________ года _________
________________________________________________________________________,
(кем выдан)
в соответствии с Порядком погашения электронных транспортных карт,
выпущенных и выданных гражданам в соответствии с постановлением
Правительства Омской области от 25 ноября 2009 года N 224-п "О мерах
социальной поддержки по проезду отдельных категорий граждан в Омской
области", утвержденным постановлением Правительства Омской области
от 12 сентября 2012 года N 185-п "Об утверждении Порядка погашения электронных
транспортных карт, выпущенных и выданных гражданам в соответствии с
постановлением Правительства Омской области от 25 ноября 2009 года N 224-п
"О мерах социальной поддержки по проезду отдельных категорий граждан в Омской
области", прошу погасить электронную транспортную карту
N ___________, прилагаемую к заявлению, и осуществить перенос информации,
содержащейся в электронном приложении указанной электронной транспортной
карты, на универсальную электронную карту N ______________, прилагаемую к
заявлению.
Настоящим заявлением выражаю согласие на уничтожение погашенной