Об утверждении форм заявок, предоставляемых субъектами малого и среднего предпринимательства для участия в конкурсах на предоставление субсидий, а также формы отчета и сроков его предоставления (утратил силу)

В Министерство экономики
Омской области

Заявка
на участие в отборе на предоставление субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства в целях создания и (или) развития и (или) модернизации производства товаров (работ, услуг)

1.

_________________________________________________________________

(наименование субъектами малого и среднего предпринимательства)

просит предоставить субсидию на:

1) возмещение части суммы процентов по кредиту, привлеченному

_________________________________________________________________

(наименование субъектами малого и среднего предпринимательства)

в кредитных организациях на строительство для собственных нужд производственных зданий, строений, сооружений и (или) приобретение оборудования в целях создания и (или) развития и (или) модернизации производства товаров (работ, услуг);

2) возмещение ___________________________________________________

(наименование субъектами малого и среднего предпринимательства)

части затрат, связанных с приобретением оборудования, в целях создания и (или) развития и (или) модернизации производства товаров (работ, услуг).

(нужное подчеркнуть)

2.

Контактное лицо субъекта малого или среднего предпринимательства, ответственного за подготовку заявки и его контактные данные (должность, Ф.И.О., телефон, факс, адрес электронной почты)

_________________________________________________________________

3.

Место нахождения организации (место жительства индивидуального предпринимателя) ___________________________________________________

_________________________________________________________________

4.

ИНН _________________________________________________________

5.

ОГРН _____________________________________________________

6.

Коды ОКВЭД _________________________________________________

7.

Банковские реквизиты для перечисления субсидии:
Наименование банка ______________________________________________
Расчетный счет __________________________________________________
Корреспондентский счет __________________________________________
БИК _____________________________________________________________

8.

Суммарная доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, иностранных граждан, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) субъекта малого или среднего предпринимательства (%)

_________________________________________________________________

9.

Доля участия, принадлежащая одному или нескольким юридическим лицам, не являющимся субъектами малого и среднего предпринимательства в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) субъекта малого или среднего предпринимательства (%)

_________________________________________________________________

10.

Средняя численность работников субъекта малого или среднего предпринимательства за два календарных года, предшествующих году подачи заявки (человек):

за 20 __ год: __________________________________________________
за 20 __ год: __________________________________________________

11.

Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за предшествующий календарный год (рублей)

_________________________________________________________________

12.

Балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов) за предшествующий календарный год (рублей)

_________________________________________________________________

_________________________
(должность, наименование субъекта малого или среднего предпринимательства)

__________________
(подпись)

______________________
(Ф.И.О.)

М.П.

Настоящим подтверждаю, что у _________________________________________

(наименование субъекта малого или среднего предпринимательства)

отсутствует задолженность по налоговым и иным обязательным платежам в бюджетную систему Российской Федерации.

Настоящим подтверждаю, что в отношении

______________________________________________________________________

(наименование субъекта малого или среднего предпринимательства)

отсутствует процедура ликвидации или банкротства.

Не возражаем против направления Министерством экономики Омской области запросов в налоговый орган, а также получения сведений о состоянии задолженности по уплате налогов, о состоянии задолженности по сборам, пеням и штрафам за нарушение законодательства Российской Федерации о налогах и сборах

_____________________________________________________________________,

(наименование субъекта малого или среднего предпринимательства)

в соответствии с Порядком предоставления субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства в целях создания и (или) развития и (или) модернизации производства товаров (работ, услуг).

С условиями Порядка предоставления субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства в целях создания и (или) развития и (или) модернизации производства товаров (работ, услуг) ознакомлен и согласен.

Достоверность сведений, представленных в заявке на участие в отборе на предоставление субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства в целях создания и (или) развития и (или) модернизации производства товаров (работ, услуг), гарантирую.

Должность, наименование субъекта малого
или среднего предпринимательства

подпись

/ФИО/

дата _________________

М.П.